唐 韵， 祝禾辰， 刘 珏， 宋 宏

急性胆囊炎、急性胆管炎是临床常见的急腹症，好发于中青年人，以肥胖者居多。但随着社会人口老龄化日趋加重，急性胆道感染在老年群体中的发生率明显增高，有报道国内发病率为8%～10%[1]。老年急性胆道感染临床表现不明显、病情进展快、病死率高[2]，已成为危及老年人生命的严重感染疾病。采取有效的预防措施降低老年急性胆道感染十分重要。急诊科是医院危重病和老年病聚集的科室，本研究通过对上海市静安区中心医院急诊科病房2016年1月－2018年12月老年急性胆道感染病例和无急性感染的老年胆道疾病进行分析，探讨老年急性胆道感染的相关危险因素，为临床减少老年急性胆道感染发生率、降低病死率、提升医院诊疗水平提供科学依 据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院急诊科病房2016年1月－2018年12月收治的3 049例患者中患有老年胆道疾病136例的资料，其中82例老年急性胆道感染为观察组，54例老年胆道疾病无感染为对照组。两组饮食均为清淡忌油腻，观察组加用抗感染、解痉、抑酶内科治疗，无一例行手术治疗。

1.2 纳入标准

老年急性胆道感染按急性胆道系统感染的诊断和治疗指南[3]，患者年龄≥60岁，临床表现符合以下二条以上者：①右上腹疼痛伴压痛或反跳痛或恶心呕吐，墨菲征阳性；②发热，C反应蛋白升高，白细胞升高；③超声、CT和MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚（＞4 mm），或伴结石和胆囊积液等。老年胆道疾病无感染病例：仅B超或CT检查发现有胆囊结石而无感染的任何临床表现和实验室检查异常者。

1.3 方法

对观察组和对照组统一就性别、年龄、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（HB）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、空腹血糖（FBS）、血脂、血肌酐（Scr）、合并基础疾病数、营养风险筛查量表（NRS 2002）评分10个变量进行比较分析。NRS 2002是目前临床最常用的一种营养风险筛查工具[4]。通过营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分（≥70岁者加1分）三部分评分之和来评估患者是否存在营养不良风险。总评分≥3分则存在营养不良风险。所有数据均取患者入院期间最差数值。以此次出院状态为最终结局（生存或死亡）。

1.4 基础疾病

两组患者合并基础疾病均以慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、冠心病、慢性肾功能不全、高血压、糖尿病、帕金森病、肿瘤、高脂血症为主。

1.5 统计学方法

使用STATA 7.0统计学软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。数据经单因素分析后选P＜0.05 的因素进行非条件logistic多因素模型分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

136例分为观察组82例，占60.3%（82/136），其中死亡24例，占29.3%（24/82）；对照组54例（39.7%），无死亡。两组的年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），而两组病死率差异有明显统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组性别比、年龄及死亡率比较Table 1 Comparison of patient gender ratio， age， and mortality in terms of presence/absence of acute biliary tract infection

2.2 老年急性胆道感染临床表现

观察组82例中，有上腹部胀痛不适28例，伴恶心呕吐23例，伴发热32例，黄疸58例，右上腹压痛、反跳痛、墨菲征阳性28例。辅助检查，白细胞升高42例，血清转氨酶升高8例，血清胆红素升高58例，血清淀粉酶升高19例；B超或CT检查可见胆囊增大、囊壁增厚43例，胆囊结石58例，胆总管扩张并胆总管结石10例，胆囊积液6例，胆囊穿孔出血性休克1例。感染诱因仅5例为进食油腻食物，其他病例均无明显诱因。

2.3 相关危险因素

2.3.1 单因素分析 两组以7个临床指标为变量进行危险因素的单因素logistic回归分析，结果显示NRS 2002评分、合并基础疾病数、低血清白蛋白是急诊科病房老年急性胆道感染的危险因素（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者相关危险因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.2 多因素logistic回归分析 两组以7个临床指标为变量进行危险因素的多因素logistic回归分析，结果显示NRS 2002评分升高、合并多种基础疾病、低白蛋白血症是急诊科病房老年急性胆道感染的独立危险因素（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者相关危险因素的多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of independent risk factors for occurrence of acute biliary tract infection

2.3.3 合并基础疾病单因素分析 两组既往有胆囊结石、胆囊炎病史120例。 合并各种基础疾病105例，其中合并冠心病39例，高血压39例，慢性支气管炎9例，慢性肾功能不全27例，糖尿病21例，肿瘤14例，脑卒中34例，高脂血症1例，帕金森病4例。两组患者合并基础疾病的单因素分析结果显示合并高血压、糖尿病、肾功能不全及肿瘤是老年急性胆道感染的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者合并基础疾病单因素分析Table 4 Univariate analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.4 合并基础疾病多因素分析 logistic分析显示合并高血压、糖尿病、肾功能不全及肿瘤是老年急性胆道感染的独立危险因素（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者合并基础疾病多因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of the underlying diseases in the patients with biliary disease

2.3.5 死亡危险因子的logistic回归分析 以上述10个临床指标为变量对82例观察组患者的胆道感染进行死亡危险因子的多因素logistic回归分析，结果显示NRS 2002评分升高和低白蛋白血症是老年急性胆道感染死亡的危险因子。见表6。

表6 老年急性胆道感染死亡危险因子的多因素分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of risk factors predicting death in elderly patients with acute biliary tract infection

3 讨论

急性胆道感染是临床常见的急腹症，好发于中青年人，喜食油腻、烤、炸食物，多有肥胖、高脂血症。但随着社会人口老龄化日益加重，急性胆道感染在老年群体中的发生率也明显升高，有报道国内发病率为8%～10%[1]。老年急性胆道感染因临床表现不明显，病情发展快，手术风险大，保守治疗难度大，病死率高[2]，成为危及老年人生活质量的严重感染疾病。

本研究分析显示，NRS 2002评分升高、低白蛋白血症、合并多种基础疾病是急诊科病房老年患者急性胆道感染的独立危险因素。血清白蛋白的胶体渗透压对保持组织适当的血流动力学状态、减少组织器官缺血缺氧、改善患者疾病预后非常重要，同时能提高肠道对肠内营养的耐受性[5]。多项研究发现低白蛋白血症是感染患者死亡的独立危险因素。叶兰[6]研究40例慢性阻塞性肺疾病患者预后与血清白蛋白关系，发现白蛋白 ＜25 g/L者病死率高达25%，白蛋白＜20 g/ L病死率则高达40%。本研究也证实，低白蛋白血症是老年急性胆道感染死亡的独立危险因素（OR=3.54，P＜0.001）。究其原因，危重症患者早期存在机体分解代谢增加、对热量及蛋白质的需求增多、合成的减少极易造成患者营养不良，肠道菌群及内毒素移位，引起免疫功能下降，加重病情。国外数据显示长期照护机构内老年人有营养风险者高达52.6%。国内有数据显示内科住院老人营养风险筛查有营养风险者达30.7%。

NRS 2002是基于128个随机对照研究形成的迄今为止国际上唯一通过循证医学认证的营养风险筛查工具，被认为是预测住院患者临床结局最有效的评估方法[7]。本研究资料显示，NRS 2002评分也是影响老年急性胆道感染预后的独立危险因素（OR=-3.53，P＜0.001）。在136例老年胆道疾病患者中NRS 2002评分≥3分有63例，高达46.3%（63/136），这与国内研究结果相符。

老年急性胆道感染伴有较多的基础疾病是其高病死率的主要原因[8]。本研究显示合并多种基础疾病是急诊科病房老年患者急性胆道感染的独立危险因素（OR=3.14，P=0.002）。合并基础疾病以高血压（OR=3.42，P=0.001）、糖尿病（OR=3.34，P=0.001）、肾功能不全（OR=3.27，P=0.001）和肿瘤（OR=3.01，P=0.003）为主。张毅明等[9]报道老年急性胆道感染合并的基础疾病中以糖尿病、高血压、冠心病和脑梗死为主，与本研究大致相同。老年人多发的糖尿病和高血压可造成机体广泛的动脉粥样硬化，包括引起胆囊血液供应障碍，进一步恶化胆囊炎症。有研究报道急性胆囊炎的发生与糖尿病存在直接关系[10]。糖尿病患者往往有神经功能病变，使胆囊的代谢收缩功能减弱，导致胆囊内容物排空缓慢，较易形成结石，胆囊内滞留的胆汁易滋生细菌，加速了急性胆囊炎的发作。郭冬华等[11]报道80例肾衰竭血液透析患者并发急性胆囊炎研究发现肾衰竭患者细胞免疫功能相对低下，长期存在高磷血症和/或低钙血症，血管钙化、硬化的发生率较普通人群高，长期血透应用肝素抗凝致胆囊壁微循环障碍等因素易诱发急性胆囊 炎。

总之，急诊科病房老年急性胆道感染因腹痛不明显、病情重、病死率高而成为危及老年人生命的严重感染疾病。老年胆道疾病患者若出现低白蛋白血症、贫血或NRS 2002评分升高同时合并糖尿病、高血压、肾功能不全或肿瘤易发生急性胆道感染，应引起临床医师的重视。采用NRS 2002动态评估老年住院患者营养不良风险，制定营养支持计划降低老年人营养不良风险，积极纠正患者低白蛋白血症和贫血，控制高血糖、高血压，管理饮食对预防和降低老年急性胆道感染发生率，降低病死率十分重要。