李凌 丁灿

（1.扬州东方医院司法鉴定所，江苏扬州 225012；2.南京金陵司法鉴定所，江苏南京 210019）

1 案例资料

王某，女，44 岁。某年6 月15 日因交通事故伤及头面部及胸部，伤后4h入当地县医院就诊。查体：神志清，查体合作。头皮挫裂伤。CT示：左侧额颞顶部皮下血气肿、少量硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血、左侧颞骨骨折；左侧多发性肋骨骨折、左侧肺挫伤、左侧胸腔少量积液；左侧锁骨骨折。入院后给予抗炎、止痛、消肿、止血、改善脑功能等对症治疗并行ORIF术，伤后1个月出院时精神状态好。同年12月25日，因左眼眼胀、眼疼到某省级眼科医院门诊就诊，查体：右眼眼睑肿胀，眼球突出，结膜充血，双眼角膜透明。眼球突出度15mm＞-97-＜9mm。右眼可触及搏动感，听诊可闻及血管杂音，初步诊断为颈动脉海绵窦瘘。次年在某市级医院以“车祸外伤后半年，右眼红肿伴同侧耳鸣半年”入院。查体：神志清，精神好，皮肤黏膜、巩膜无黄染，右眼红肿。CTA 头颅提示考虑右侧颈内动脉—海绵窦瘘可能性大。右侧颈内动脉局部见瘤样突起，动脉瘤不能除外。右侧眼球突出，眼外肌明显粗大。脑血管造影动脉期右侧椎动脉未显影（缺如），右侧颈内动脉供血海绵窦瘘。入院后3 天行右侧球囊辅助右侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术，术后恢复好，出院时精神状态好。

2 讨论

2.1 颈内动脉海绵窦瘘

颈内动脉海绵窦瘘（CCF）是一种危险程度小但难以自愈的疾病。当颈内动脉海绵窦段破裂或颈内动脉分支与海绵窦之间形成异常动静脉通路，动静脉血液相混合，形成动静脉瘘，据此可以分为外伤性颈内动脉海绵窦瘘与自发性颈内动脉海绵窦瘘。外伤性CCF 较为常见（75%以上），多由头面部的钝性打击、交通事故等原因造成，多为直接瘘、高流瘘。尽管CCF 危险程度小，但是仍有少数病例因除少数病例因颅内出血或大量鼻出血而死亡。研究显示，约半数海绵窦瘘症状在头面部受外伤时立即出现，也可以在伤后数天或数周内出现，约有43.5%的外伤性颈内动脉海绵窦瘘症状在受伤后1个月出现。

海绵窦位于颅中窝蝶鞍两侧，由数个结缔小梁形成的小腔隙组成，为一对重要的硬脑膜动静脉窦，两侧海绵窦在前后床突借海绵间窦相交通。内流静脉血，与上下眼静脉、大脑中静脉、蝶顶窦等相互交通。颈内动脉和一些重要脑神经走行于海绵窦内，其外侧壁自上而下有滑车神经、动眼神经、和眼神经走行，上颌神经离开海绵窦外侧壁斜向外走行，颈内动脉在窦内折转向上。动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经自上到下依次排列走行于前床和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中。当疾病或外伤导致颈内动脉海绵窦段破裂或颈内动脉分支与海绵窦之间形成异常动静脉通路，动静脉血液相混合，形成动静脉瘘［1］。

目前对于颈内动脉海绵窦瘘的分型较为明确，Barrow 分型主要根据解剖和造影中颈动脉及分支与靶点的关系分为A、B、C、D 四型，外伤性CCF 多属于A 型，即颈内动脉直接与海绵窦相交通［2］，本案例中的王某属于此分型。同时临床上可以按照治疗需要分为直接型、硬膜型和混合型三类。

2.2 临床表现及法医学鉴定

CCF 主要临床表现有搏动性突眼、球结膜充血与水肿、血管性杂音、耳鸣、眼球运动障碍、头痛、鼻出血及颅内出血等［3-5］。这些临床表现与海绵窦功能有关，正常情况下海绵窦内的静脉血流缓慢，当发生动静脉瘘时海绵窦内压力持续增高，窦内血液逆流，导致眼周的静脉扩张及回流受阻，从而引起眼突、眼球“猫喘样”震颤、球睑结膜充血、眶周软组织水肿、颅内随心脏搏动一致的连续性杂音等症状，且充盈的海绵窦可持续压迫毗邻的视交叉和眼球运动神经，使眼球运动肌麻痹，引起眼球外展受限、复试、视力下降等［6-7］。外伤性CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，当具有明确的头面部外伤史即可确定诊断。DSA、头颅CT、MRI等可作为辅助诊断［8-9］。

本例患者年轻，无高血压、脑血管病史，有明确的头面部外伤史，且伤后1 个月左右出现了眼疼、眼球突出、耳鸣等典型的CCF 临床症状，并经影像学检查诊断为海绵窦瘘，检查排除动脉瘤、血管畸型等自发性病因。据此可以认定为王某患有的外伤性CCF 与此次交通事故间存在因果关系，此次交通事故使王某深部脑组织受剪切力和冲击力的作用发生应变，撕裂海绵窦硬脑膜，过度牵拉窦内颈内动脉，致使颈内动脉发生扭曲并受损，逐步形成外有海绵窦结缔组织小梁包裹的囊性血肿，随着时间的推移及动脉血流的持续冲击，囊性血肿最终破溃形成外伤性CCF。明确CCF 的损伤形成机制、临床表现等，有助于迅速高效的鉴定CCF与外伤的因果关系。