叶丽娟，楼燕芳，楼瑞英，金巧燕，吴东平

义乌市中心医院，浙江义乌 322000

近几年，PICC在新生儿重症监护室得到广泛应用，是保证低出生体重儿、极低出生体重儿能量供应的重要静脉通路。PICC置管过程中确认导管尖端位置非常重要。美国静脉输液护理学会2016版《静脉治疗实践标准》推荐：中心静脉导管尖端应位于上腔静脉与右心房上壁交界连接点(cavalatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔静脉下段[1]。国内外研究显示，使用心电图结合金属导丝或导管腔内注入等渗盐水，通过观察腔内心电图P波的特征性变化，实时判断导管尖端位置是否位于CAJ，是一种确认导管尖端位置无创、可靠的方法，能更精准、快速输液治疗[2-3]。许多研究证实PICC置管时手动推注等渗盐水法引导腔内心电图的可行性，但这存在一定的技术缺陷，由于人工手动推注的压力无法控制，其引导腔内心电图波形中断率几乎为100%，如果在操作过程中多次调整导管，需要较多的等渗盐水用量[4-5]。这不适用于一些需严格限制液体摄入量和速度的人群，例如低出生体重儿，摄入过多的液体，会增加支气管肺发育不良、动脉导管开放及抗利尿激素异常分泌综合征等疾病的风险[6]。谭莲等[7]、任小萍等[8]将输液泵、微量注射泵应用于成人PICC置管，发现波形中断率更低，等渗盐水用量明显减少，输注速度更稳定，能避免手动推注等渗盐水法存在的缺陷。但该法应用于新生儿的相关报道甚少。本研究将泵注等渗盐水法(简称泵注法)应用于低出生体重儿PICC导管定位，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医院伦理委员会的审批，所有患儿均由监护人签署知情同意书。纳入标准：出生体质量1 000～2 000g；体表心电图显示无心律失常，心率100～160次/min；无发热、菌血症等感染；经上肢静脉穿刺置管者。排除标准：凝血功能障碍等有PICC穿刺禁忌证者。选取2018年7月至2019年3月义乌市中心医院符合纳入标准的患儿85例，按置管日期单双号分为观察组51例和对照组34例。观察组：男32例，女19例；胎龄28～34周，平均(30.40±1.82)周；体质量1 000～2 230 g，平均(1 345.00±126.84)g；住院时间15～65 d，平均(35.48±6.01)d。对照组：男21例，女13例；胎龄28～33周，平均(31.10±1.10)周；体质量995～2 180 g，平均(1 315.00±154.73)g；住院时间18～61 d，平均(36.12±1.45)d。两组患儿性别、胎龄、体质量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PICC置管方法

置管者由4位PICC专科护士轮流担任，均经过心电图判读技巧培训并能熟练应用，具体操作时只需2名护士参与，1名护士负责置管操作、观察心电监护波形，另1名护士负责协助置管操作，连接心电监护仪，微量注射泵、手动推注等渗盐水，截取心电图波形等工作。

1.2.1 对照组

置管前连接心电监护仪，选择Ⅱ导联，振幅25%，观察心电图P波与QRS波是否正常，如波形正常，助手截取实时心电图，以作比较。修剪体表测量所需PICC导管的长度，用10 ml注射器抽取等渗盐水连接延伸管、7号头皮针、肝素帽及修剪后的PICC导管，头皮针杆外露肝素帽1 cm予等渗盐水冲管，再抽取10 ml等渗盐水。按PICC置管操作规范穿刺成功后，将PICC导管送入距离体表测量长度的3～4 cm处时，助手分离心电监护仪右上导联连接，将鳄鱼夹夹住PICC肝素帽末端的外露头皮针针杆，另一端插入心电监护仪右上导联的卡槽内。请助手缓慢、持续手动推注10 ml等渗盐水注射器，使导管内充满等渗盐水柱作为导电电极，引导腔内心电图。送管过程中观察心电图P波的变化，与之前截取的体表心电图做比较。当P波振幅不断上升，振幅达最大时，表明导管尖端位于右心房入口处，继续送管；当P波振幅下降，出现双向、倒置P波时，表明导管尖端位于右心房中下部及右心室，停止送管，截取双向、倒置P波心电图，缓慢回退导管；当P波振幅为QRS波50%时停止退管，表明导管尖端位于CAJ[9]。请助手将截取的双向、倒置P波，最佳位置P波以及体表心电图打印，妥善固定导管并做好相关记录。最后胸部X线确定导管尖端的位置。

1.2.2 观察组

穿刺成功后用注射器抽取等渗盐水20 ml连接延伸管、7号头皮针、肝素帽及修剪后的PICC导管，头皮针杆外露肝素帽1 cm，予以冲管直至注射器内留10 ml等渗盐水，请助手将连接好的20 ml注射器安装在微量注射泵上，调节微量注射泵速度从5 ml/h开始，以对心电图波形影响最小为原则，逐渐减慢速度至0 ml/h，推注等渗盐水形成盐水柱，引导腔内心电图进行PICC尖端位置实时定位，定位方法同对照组。

1.3 观察指标

观察两组导管置管位置的正确性及一次到位率、腔内心电图波形的中断例数、等渗盐水用量及输注速度。通过胸部X线判断导管尖端位置。操作过程中因患儿躁动易引起波形中断，躁动时暂停推注等渗盐水，待患儿安静后再推注，由此引起的波形中断排除在外，根据注射器刻度计算等渗盐水用量、输注速度及可引导出稳定心电图波形的等渗盐水输注速度。

1.4 统计学方法

将数据输入SPSS20.0统计软件进行处理，采用t检验和卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组引导出腔内心电图波形的稳定性比较

观察组腔内心电图波形中断13例(25.49%)，对照组波形中断34例(100%)，两组波形中断率比较，x2=45.816，P<0.05，观察组波形较稳定，中断率明显少于对照组。

2.2 两组置管的位置正确率与一次到位率比较

见表1。两组置管位置正确率和一次到位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组置管的位置正确率与一次到位率比较 例(%)

2.3 两组输注速度及用量比较

观察组输注速度可调、匀速，对照组速度难以控制。观察组等渗盐水用量(2.20±1.70) ml，对照组(5.20±3.10) ml，经比较t=5.746，P<0.05，观察组等渗盐水用量少于对照组。

3 讨论

3.1 泵注等渗盐水法引导出腔内心电图波形的稳定性更好

本研究两组方法均以等渗盐水为探测电极引导腔内心电图，指导操作者正确定位导管尖端位置。结果显示，手动法推注等渗盐水时推注力量无法控制，忽快忽慢，甚至有停顿，波形中断率为100%，而泵注法输注速度可控、匀速，排除因患儿躁动引起的波形中断，引导腔内心电图的波形明显比手动法稳定，波形中断率仅25.49%。利用微量注射泵持续、匀速、可控、微量的操作特性，在患儿保持安静的情况下，采用由5 ml/h逐渐减慢至0 ml/h的泵注速度引导出腔内心电图，心电图波形一直存在，并且形态较为稳定，可能与微量注射泵与注射器之间存在一定的推力有关，但是停止输液后，如果患儿有一点轻微的动作，即会引起波形中断，因此不建议采用2 ml/h以下的输注速度作为起始泵速。

3.2 泵注等渗盐水法输注用量更少

研究表明，早期过多的液体输入是引起低出生体重儿诸多疾病的高危因素，体质量越低，发生疾病的风险越高，需要严格限制水和盐类的摄入，最小限度补充液体，尤其强调恒速，忌忽快忽慢[6]。PICC置管过程中，置管者左手抓住患儿肢体，右手送导管，需由助手手动推注等渗盐水，置管者送导管同时观察心电图波形，由于双人操作，动作难以同步；同时手动推注等渗盐水法一次到位率较低，需多次调整导管的位置，在调整导管过程中，仍需不断手推等渗盐水，导致等渗盐水用量难以估算。泵注法操作时只需助手连接微量注射泵，后续操作可由置管者一人完成，无需担心与助手的动作不协调问题；而且利用微量注射泵建立持续稳定的盐水柱，引导的腔内心电图波形更连续，操作可控性更好，等渗盐水用量更少。本研究显示，泵注法输注等渗盐水的用量较手动法更少，速度更均匀。

3.3 两种方法均能达到导管尖端定位的效果

两种方法置管后，泵注法置管位置正确率为86.27%，一次到位率为80.39%，手动法置管位置正确率为85.29%，一次到位率为61.76%，导管尖端位置正确率和一次到位率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。这可能是本研究纳入的样本量较少，导致研究结果会产生一定的偏差，其应用效果有待增加样本量以进一步验证。但是，操作过程中手动法推注等渗盐水的压力无法控制，导致引导出心电图的波形大小不一，忽高忽低，而且几乎每例患儿的波形均有中断，导致P波判断困难，有时需要调整2～3次导管，甚至更多的次数；而泵注法引导心电图的波形较稳定，便于操作者观察P波的变化，更易得到导管尖端的准确位置，导管调整次数明显减少，一次到位率更高，减少了反复退出、送入导管所引起的不良反应。