龚芝萍，杨 静，那贵雅，李磊磊，李 斌，张华芳

浙江大学医学院附属第四医院，浙江义乌 322000

手术部位感染是常见的医院感染之一，可导致患者病死率、再入院率增加，以及住院时间延长，严重威胁患者生命安全，给患者的生理、心理均带来巨大的痛苦，也增加了患者的经济负担[1-2]。在污染手术和植入手术中常规预防性使用抗菌药物已成为预防外科手术部位感染的最大突破。准确掌握抗菌药物的使用时机，可明显降低手术部位的感染率，减少术后并发症，改善患者预后[3]。WHO、美国卫生系统药剂师协会等发布的指南均建议在切开皮肤前1 h内给药[4-5]。我国《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确规定术前抗菌药物静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内给药。但在临床实践中发现使用时机合格率较低，存在严重的执行不到位现象，需要进一步改进[6]。医护联动模式是一种新型医护工作模式，强调医护双方共同参与、共同合作，资源配置得到最合理优化，及时通畅地沟通，可有效提高医护双方的工作效率，对保障术前预防性抗菌药物的使用时机起到一定作用。本研究采取医护联动模式对术前预防性抗菌药物使用时机进行干预，并观察其应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：根据抗菌药物管理指导原则需开具术前抗菌药物医嘱的择期手术患者。排除标准：急诊手术及术前已明确有感染者。选取2017年1月至6月符合纳入标准的1 126例手术患者为对照组，2018年1月至6月的1 137例手术患者为观察组。对照组：男652例，女474例；年龄20～82岁，平均(60.84±8.76)岁；手术时间1.2～6.5 h，平均(2.35±4.56) h；术中出血量20～500 ml，平均(150.00±7.22) ml；麻醉方式,全麻785例，硬膜外神经阻滞341例。观察组：男655例，女482例，年龄19～80岁，平均(61.56±8.99)岁；手术时间1.0～6.2 h，平均(2.55±5.54) h；术中出血量20～550 ml，平均(155.00±6.58 ) ml；麻醉方式,全麻792例，硬膜外神经阻滞345例。两组基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

执行常规流程。术前抗菌药物由病房护士准备，随手术患者一起带到术前准备室。术前准备室护士核对并配好抗菌药物挂于患者床头，巡回护士在手术室准备就绪后到术前准备室接手术患者，在离开术前准备室时执行抗菌药物给药。要求预防性抗菌药物在切开皮肤或者黏膜前使用完毕，同时避免与麻醉药物一起使用。

1.2.2观察组

基于医护联动模式进行流程改造、规范医护操作、加强医护间有效沟通以及增加执行前对切开皮肤时机的评估。

1.2.2.1 成立质量改进小组

由质量改进小组开启医护联动模式。质量改进小组核心成员7人。人员与分工：术前准备室护士1人，负责质量改进计划、临床资料收集，每月进行资料汇总；手术室护士长担任协调员，监控上个月的改进效果，每月进行资料分析，提出下一步的改进措施；院感科1人，负责手术切口感染的资料收集、反馈及督促项目执行；信息科1人，负责流程的信息化改进；药剂科1人，负责药物按规范流程发放；医务部、护理部各1人，负责相关部门间协调，规范医护操作及督查执行效果。全体手术室医护人员共同参与项目改进。

1.2.2.2 查找抗菌药物使用时机不合格的原因

由质量改进小组成员共同分析术前抗菌药物使用情况，了解不合格的原因，针对性制定改进计划，每月进行改进成效追踪及改进效果评价，进一步调整改进计划。

1.2.2.3 医护联动按时使用抗菌药物

由医务部发起联动，各外科医生、护士利用晨间学习、科会等时间学习抗菌药物的知识，强调预防性抗菌药物使用时机的重要性，明确预防性抗菌药物静脉输注时机应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内，输注完毕后开始手术。规范抗菌药物运送、使用的流程：手术医生在术前1 d开具预防性抗菌药物医嘱并选择去向为手术室；病房护士录入皮试结果；药房发药至手术室；术前准备室护士核对、接收、储存；手术当日患者到达术前准备室时，术前准备室护士再次核对术前抗菌药物后进行配置，并挂于患者床头；手术间准备好后，巡回护士和麻醉医生一起至术前准备室接手术患者，巡回护士及时有效的与麻醉医生沟通，了解麻醉穿刺等操作的完成时间，协商确定术前抗菌药物的给药时间，避免与麻醉药物发生冲突。医务部明确首台切开皮肤时间为上午8:30，对医生到达手术室时间进行不定期抽查，巡回护士及时与手术医生取得联系，以确保能准时开台。医护组队联合学习体位安置规范，明确体位安置的时间并对医护组合进行考核；对接台的手术患者，根据上一台手术进展情况，医护共同评估接患者时间，提前通知病房护士做好术前准备。质量改进小组利用监查表单对干预措施和操作流程定期检查督促反馈，及时评价干预措施实施效果。

1.3 评价指标及方法

1.3.1抗菌药物使用时机的合格率

在手术切开皮肤前0.5～1 h执行使用抗菌药物并在手术开始前输注完毕为合格，小于0.5 h或大于1 h使用(不包括输注有特殊要求的药物)均为不合格。抗菌药物使用时机合格率=(每月合格使用术前抗菌药物的手术例数/每月使用术前抗菌药物的总手术例数)×100%，目标值确定为90%。数据由术前准备室护士每月从医院信息系统导出并核对汇总，由质量改进小组成员在每月5日前对上月的汇总结果进行评价。

1.3.2手术切口感染率

符合中华医院感染专业委员会制定的我国医院感染标准中手术部位感染标准，手术切口感染包括浅表切口感染、深部切口感染和器官(腔隙)感染[7]。手术切口感染率=(每月使用术前抗菌药物发生切口感染的例数/每月使用术前抗菌药物的总手术例数)×100%。由手术室院感护士每月5日前从医院信息系统中导出上月呈报数据并核对整理，对数据结果进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。率的比较采用卡方检验，当理论频数小于5时，采用Fisher确切概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前预防性抗菌药物使用时机分布情况和合格率比较

两组患者术前抗菌药物使用时机合格率比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 术前预防性抗菌药物执行时机分布和合格率比较

2.2 两组患者手术切口感染率比较

采用Fisher确切概率检验比较两组患者手术切口感染率，经统计，P=0.011，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者手术切口感染率比较

3 讨论

3.1 医护联动模式能提高术前预防性抗菌药物使用时机的合格率

把握预防性抗菌药物的使用时机，涉及多个方面。医护联动共同学习，提高对抗菌药物使用时机重要性的认识，这是提高抗菌药物使用时机合格率的基本保障。药物运送流程的改进，直接从药房发送至手术室，减少了先到病房，再由病房随患者到手术室的周转过程，简化了运送流程，能确保抗菌药物及时、准确的送达，也使医护沟通更加便捷。同时，在医护联动管理过程中规范医护的操作流程，增加了每项操作的时间节点。此外，加强医护间的有效沟通，提高了医护人员评估抗菌药物使用时机的准确性和预防性抗菌药物使用时机的合格率。本研究显示，运用医护联动模式后，术前预防性抗菌药物使用时机合格率从66.70%提高到91.64%。

3.2 医护联动模式能降低手术切口的感染率

术前预防性使用抗菌药物对预防手术后感染的发生起着重要的作用。我国《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确规定了术前抗菌素静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内给药。原因可能是在切开皮肤的数分钟内，血液和组织中需要有较高浓度的抗生素才能防止细菌在手术创面上种植，而在手术开始后再进行预防性用药达不到预防的目的。术前大于1 h或者小于0.5 h给药，药物代谢分解，不能有效覆盖整个手术过程，容易发生手术部位感染。运用医护联动模式，保障了术前预防性抗菌药物的使用时机，随着使用时机合格率的提高，手术切口感染率则相应下降。本研究显示，通过医护联动模式对预防性抗菌药物使用时机进行干预，手术切口感染率由0.80%下降至0.09%。当然，抗菌药物的使用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的手术操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。另外，如能根据手术部位感染病原菌的情况选择合适的抗菌药物可更好地预防手术部位感染的发生。