连 芬，吴 靖，沈华娟，金丽红

1.丽水市人民医院，浙江丽水 323000；2.浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

维持性血液透析(MHD)是目前大多数终末期肾脏病患者的主要治疗方式，如何有效提高血液透析的充分性是临床工作者十分关注的问题[1]。研究表明，中高强度的卧位体操运动对血液透析患者具有许多潜在的益处，包括预防透析相关低血压，清除尿素和减少抑郁的发生[2-3]。然而，部分血液透析患者基础情况较差，无法进行中高强度的卧位体操运动，此时低强度卧位体操就成为这部分患者较为适宜的选择[4]。目前低强度卧位体操对MHD患者的透析充分性影响的研究报道较少，且对定量结局指标多采用独立样本t检验或秩和检验，本研究通过重复测量方差分析，探讨低强度卧位体操运动训练对提高MHD患者血液透析充分性的效果，旨在为MHD患者的康复治疗提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年7月在丽水市人民医院血透室进行MHD治疗且符合本研究纳入标准的58例患者作为研究对象。纳入标准：经K/DOQⅠ分期标准[5]确诊为慢性肾脏病(CDK)5期的血液透析患者；接受血液透析治疗时间超过3个月；每周透析次数≥3次；临床血流动力学稳定。排除标准：心功能IV级；存在认知障碍；存在肢体活动功能障碍；对研究实施不能配合或无法完成干预、随访者。本研究通过丽水市人民医院伦理委员会审批，所有被试患者入组前均签署知情同意书。将58例患者按入科室时间顺序排列，采用随机化分组方法将研究对象随机分为观察组和对照组，每组患者各29例。分组由不直接参加研究对象纳入和干预的一名护理人员执行。两组患者基本资料比较见表1。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

使用德国Fresenius 4008 S血液透析仪器行血液透析治疗。对照组运用血液透析常规护理方法，包括透析治疗前护理，为患者称重、测血压及安排透析床位，透析机自检，准备穿刺包及穿刺针等；透析治疗中护理，监测患者生命体征、观察血管通路有无肿胀等异常，防治并发症发生；透析治疗后的护理，等渗盐水封闭式回血，穿刺插管及内瘘护理；记录脱水量；嘱患者遵医嘱等。透析治疗时，患者除必要的生理活动，多数时间平卧休息。

1.2.2观察组

在对照组基础上，于血液透析治疗开始后1～2 h内进行卧位体操运动干预，并由经过专业训练的专科护士进行指导。运动时患者均处于平卧位，对非动静脉内瘘侧手以及下肢关节进行锻炼，共分3节：屈曲、伸展、上肢肩关节运动，直腿抬高和髋关节外展、外旋运动，以及上下肢负重肌力训练。其中第一节为非动静脉内瘘侧手的屈曲、伸展及上肢肩关节运动，护士一手握住患者上臂或肘部，另一手握住手腕，使肘关节、腕关节同时处于伸展位，缓慢地将上肢向外伸展至与其躯干垂直，然后缓慢地回到原始部位，5次为1组，每节共做3组，每节时长约2 min；第二节为直腿抬高和髋关节外展、外旋运动，双腿交替进行，用最大力量把腿伸直，之后抬起腿，抬到脚后跟离床面15 cm后保持8 s再缓慢落下，髋关节外展、外旋时患者双下肢屈曲立位，双腿同时向外侧180°展开，5次为1组，每节共做6组，时长约6 min；第三节为上下肢负重肌力训练，将非动静脉内瘘侧手或一侧下肢绷直，缓慢抬离床面约30°，保持1～2 min，上下肢交替进行，共进行1组。目标强度是与运动前的基础心率相比，患者运动后心率增加10%，这个运动强度介乎于非常轻和相当轻之间[4]。卧位体操运动每周3次，持续24周。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 效果评价

1.3.1尿素清除指数(Kt/V)

分别在干预开始前、干预第1个月、第3个月和第6个月末进行临床评估。通过测定患者透析前、后尿素氮，计算Kt/V，K为有效尿素清除率，T为有效透析时间，V为尿素容积分布。Kt/V应用Daugirdas第二代对数公式[6]来计算。

1.3.2尿素下降率(urea reduction rate，URR)

分别在干预开始前、干预1个月、3个月以及6个月末进行临床评估。通过测定患者透析前尿素氮(Ct)、透析后尿素氮(Co)，计算URR，URR=100(1-Ct/Co)。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行分析。两组Kt/V、URR评分采用重复测量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法进行校正：当交互作用有统计学意义时进一步行简单效应分析，当交互作用无统计学意义而主效应有统计学意义时．组内各时间点之间的比较采用Bonferroni法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后Kt/V比较

采用两因素重复测量方差分析方法，判断不同干预措施随着时间的变化对患者Kt/V的影响。组别×时间的交互作用无统计学意义(F=1.201，P=0.309)；低强度卧位体操运动对血液透析患者Kt/V的主效应具有统计学意(F=5.622，P=0.025)。时间因素对血液透析患者Kt/V影响具有统计学意义(F=2.938，P=0.043)。见表2。

表2 两组患者干预前后Kt/V比较

注:1)重复测量方差分析时间主效应有统计学意义，与干预前相比，经两两比较，P<0.05

2.2 两组患者干预前后URR比较

采用两因素重复测量方差分析方法，判断不同干预措施随着时间的变化对患者URR的影响。组别×时间的交互作用有统计学意义(F=4.150,P=0.010)，对干预因素和时间因素进行单独效应的检验。干预前，观察组与对照组患者URR的差异不具有统计学意义(F=0.221，P=0.642)；干预1个月，观察组与对照组患者URR的差异不具有统计学意义(F=2.417，P=0.131)；干预3个月，观察组与对照组患者URR的差异具有统计学意义(F=8.717，P=0.006)；干预6个月，观察组与对照组患者URR的差异也具有统计学意义(F=10.627，P=0.003)。对照组时间因素对URR的单独效应没有统计学意义(F=2.682，P=0.060)；观察组时间因素对URR的单独效应有统计学意义(F=16.002，P<0.001)。经两两比较，观察组干预前与干预后1个月、3个月及6个月的URR差异均有统计学意义(P=0.029、P<0.001、P<0.001)，见表3。

表3 两组患者干预前后URR比较

注:1)重复测量方差分析时间主效应有统计学意义，与干预前相比，经两两比较,P<0.05

3 讨论

3.1 低强度卧位体操训练可显著提高MHD患者透析充分性

Kt/V及URR与MHD患者的生活质量和长期预后直接相关[7]。研究表明，运动可以增加肌肉的血液供应，加快组织细胞内肌酐、尿素等溶质的转运，增加透析时溶质的清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[8]。大多数MHD患者由于年龄较大、心功能较差等原因，相较于高强度运动，更加适合进行低中强度的运动。本研究在日常护理实践基础上，结合国内外相关文献[8-10]，设计低强度卧位体操运动方法。低强度卧位体操相较于单纯抗阻力运动的风险性相对较小，且相较于国外踩脚踏车进行功能锻炼的方式具有成本低廉、操作便捷以及安全性高等优点[4]。近年来，较多文献报道了运动训练对患者Kt/V的影响，但结果并不一致。Orcyl[9]对22例患者在透析期间进行为期24周的运动训练对照干预研究，结果表明MHD过程中进行运动训练对Kt/V影响不大。李媛媛等[10]将90例研究对象按入院先后将其分为常规组和运动组各45例，运动组患者予3次/周,共12个月的有氧运动干预，研究显示有氧运动可显著提高MHD患者Kt/V。导致研究结果不一致的原因可能为，透析患者毒素的清除主要取决于透析膜面积、透析膜通透性、透析液和透析模式等因素，透析中的运动对提高透析充分性的作用有限，因此若想观察到统计学差异，纳入对象需满足一定样本量[11]。本研究采用了重复测量方差分析的统计学方法，提升了研究统计效能，研究结果表明低强度卧位体操运动能有效提高患者Kt/V，与李媛媛等[10]研究结果一致。同时，低强度卧位体操运动对血液透析患者Kt/V的主效应具有统计学意义(F=5.622，P=0.025)，时间因素对血液透析患者Kt/V影响具有统计学意义(F=2.938，P=0.043)。低强度卧位体操运动能有效提高患者URR，组别×时间的交互作用有统计学意义(F=4.150,P=0.010)，且随着干预时间的延长，观察组干预前与干预后1个月、3个月及6个月的URR差异均具有统计学意义(经两两比较,P<0.05)。充分考虑URR在不同时间点上的相关性及该指标随时间变化的趋势，能够更准确地获得患者URR得到改善的时间点，为后续确定运动干预的持续时间提供有利的参考依据。

3.2 本研究的局限性

本研究为单中心研究，样本量有限，因此结果外推至其他医院或地区时应有所慎重。另外，低强度卧位体操对患者的随访时间为6个月，对患者长期预后的影响仍未可知。本文未对患者血肌酐、白蛋白、甲状旁腺激素等生化指标评价透析充分性。因此，低强度卧位体操对患者长期预后的影响及制定个体化方案仍需大样本、多中心随机对照试验进一步探讨。