刘莎莎，郑兆晔

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

梅核气为中医病名，是一种以咽喉异物感为主要症状的由精神因素为主引起的身心疾病[1]，在中老年妇女中发病较为广泛。梅核气的典型症状为咽中如有梅核，吞之不下，咳之不出，因其表现为咽部感觉不适，常被诊断为咽部神经官能症或癔球症[2]，现多将该病归为神志病中的一种[3]。近年来随着生活节奏的加快、生活压力增加，该类疾病的发病愈发增多，且发病年龄愈发年轻化，影响着人们的身心健康。针对此种疾病，目前单纯西医治疗并无显著疗效，而中医作为我国国粹文化，在该病的治疗中发挥着重要作用。

1 梅核气的病因病机

梅核气的症状早在《黄帝内经》中便有论述：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”但文中并未涉及梅核气病名，又在《赤水玄珠》中见“梅核气者，喉中介介如梗状”的描述，由此明确病症。《古今医鉴》中明确阐述该病的典型症状，即“梅核气者……咳之不出，咽之不下，核之状者是也”。古代医家对梅核气的病因病机有较为详细的阐述，大致归纳为痰气互结、脏腑不和、肺脾壅滞、风热搏结、湿热内蕴等学说[4]。该病发病多因情志不遂、肝气郁结、痰气交阻停于咽喉所致，临床症状每因情志变化而加重或减轻，气郁痰凝是其基本病机[5]，病久则痰气搏结，血行不畅，瘀血自成，理气、化痰、散结是治疗梅核气的大法[6]。笔者有幸在临床跟师期间遇到两例典型的梅核气患者，经中医四诊合参辨证为痰凝血瘀型，故从痰、气、瘀着手，将贝母瓜蒌散化裁用以治疗该型梅核气患者，获得良效。

2 贝母瓜蒌散由来及功用

贝母瓜蒌散出自《医学心悟》卷三中痰饮一章，该方由贝母、栝楼、花粉、茯苓、橘红、桔梗组成。其原文论述为“大抵痰以燥湿为分……燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，贝母瓜蒌散主之”。顾名思义，贝母瓜蒌散可用于燥邪伤肺、炼津成痰、肺失清肃所致的肺燥诸症，该方君用清润之贝母、栝楼，佐以宣利之橘红、桔梗，再辅以诸如花粉、茯苓之类以强其功，全方清宣并用，是润肺、化痰之良品，临床用其多治肺脾疾患。梅核气一病，其病位本在肝胆，若夹痰夹瘀，则与肺脾相关，因此在治疗痰凝血瘀型梅核气时，以贝母瓜蒌散作为基础方，经原方化裁，辨证加以行气、消痰、化瘀之药，使气散、痰化、瘀消，以此获得良效。

3 病案举隅

3.1 病案一

患者赵某，女，35岁，2019年6月4日初诊，主因“咽部异物感1月”于我科门诊就诊，患者诉约1月前与家人生闷气后，第2天晨起自觉咽部堵闷不适，仿佛有痰黏着，吐不出又咽不下，伴有胸闷不适感，平素有咽干、饮水少等症状，当时未予重视。1周前患者自觉咽部堵闷感较前加重，自服“清咽滴丸6粒tid”，咽部症状略有缓解。1天前患者咽部症状反复，自服“清咽滴丸 6粒”症状缓解不明显，遂来此就诊。现症为：咽部异物感，痰黏着感，胸闷不适，咽干微痛，不欲饮水，时有恶心呕吐，纳寐尚可，小便可，大便略干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。查动态喉镜示：咽部黏膜暗红，扁桃体Ⅰ度肿大，会厌形状可，声带活动良好，声门上未见明显异常。由此考虑为非器质性病变，遂由中医诊断为梅核气痰凝血瘀型，予以贝母瓜蒌散加减化裁，药物组成为浙贝母15 g、瓜蒌子20 g、陈皮12 g、桔梗12 g、茯苓10 g、赤芍10 g、丹皮12 g、苦杏仁6 g、蜜紫菀10 g、木香6 g、清半夏12 g、炒枳壳10 g、郁金10 g、北柴胡10 g，上方7剂，水煎服，每日1剂，每剂400 mL，分两次服用。2019年6月11日二诊，患者诉咽部异物感缓解，胸闷感稍缓解，纳寐尚可，舌脉同前，故而调整用药，一诊方去木香6 g，余药味不变，继服7剂。2019年6月27日三诊，患者诉二诊用药后自觉咽部异物感减轻，胸闷缓解，遂自行停药，近2日自觉症状时有反复，故来就医，经仔细辩证发现患者原证候未完全好转，故按二诊方用药再服7剂，再诊时诸症皆愈。

按：本例患者为情志所伤，酝酿邪毒，邪毒内伏，虚火上扰而致，邪毒日久虚火炼津故成痰，气行则血行，气机不畅故血行不畅，久则化瘀，痰、瘀、毒相互搏结于咽喉而至咽喉异物感、痰黏着感，气机不畅、情绪失常则至胸闷不适，结合舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑故而考虑为痰凝血瘀型。所用方通过贝母瓜蒌散化裁而来，方中君药为浙贝母，入肺，用以清热化痰，配伍瓜蒌子增强贝母润肺化痰之力；脾为生痰之源，痰多为脾失运化所致，故而配伍陈皮、茯苓共奏理气健脾祛湿以化痰之功；赤芍、丹皮活血以祛瘀；枳壳、郁金行气以助赤、丹行血；桔梗宣肺以祛痰、苦杏仁祛痰兼润肠；蜜紫菀祛痰；清半夏燥以化痰散瘀；肝主情志，配以北柴胡以疏肝解郁。全方合用，则痰去瘀散而气通。

3.2 病案二

患者李某，女，47岁，2019年5月21日初诊，主因“咽部异物感10日”于我科门诊就诊，患者诉10天前无诱因出现咽部不适，如有异物哽塞，且不影响进食，时咳吐黄痰，胸胁略胀闷，饮水量少，咽干，未予重视，1天前因情志不畅而使咽异物感加重遂来就诊，现症为：咽部异物感，胸胁略胀闷，时头晕，时咳吐黄痰，咽干，饮水少，纳呆，寐差，小便可，大便干，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查动态喉镜示：咽部黏膜暗红干燥，扁桃体Ⅰ度肿大，会厌及声带可，声门上未见明显异物。由此中医诊断为梅核气痰凝血瘀型，予以贝母瓜蒌散加减化裁，组成为浙贝母15 g、瓜蒌子20 g、陈皮12 g、桔梗12 g、茯苓10 g、赤芍10 g、丹皮12 g、苦杏仁6 g、蜜紫菀10 g、清半夏12 g、炒枳壳10 g、郁金10 g、北柴胡12 g、木香6 g，上方7剂，水煎服，每日1剂，每剂400 mL，分温二服。2019年5月28日二诊，患者诉咽部异物感较前缓解，胸胁胀闷感稍缓解，纳不香，寐较差，二便可，黄腻苔较前略变薄，故而调整用药，一诊方加用合欢花10 g、煅赭石10 g，余药味不变，继服7剂。2019年6月4日三诊，患者诉二诊药服后咽部异物感已基本消失，胸闷缓解，纳寐可，耳边可，舌淡暗，苔薄黄，脉弦细，再服7剂告愈。

按：该患者平素为痰湿之体，且平素多为情志所扰，痰湿日久，气机不畅，郁而成疾，痰瘀相互搏结而至咽喉不适，情志不畅多责之于肝，肝郁而胸胁胀闷，肝火上炎可致头晕，痰久则郁而化热，咳吐黄痰，痰多影响脾胃气机升降故纳呆，邪热上扰而寐差，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，考虑为痰凝血瘀型。该患者两胁有胀闷感，故较前者加量柴胡至12 g；纳寐差，故加合欢花解郁安神，开胃活血；煅赭石入肝经，平肝兼以活血，《本草再新》云：“平肝降火，治血分去瘀生新，消肿化痰。”余药配伍可参考前例。

4 结语

梅核气以咽喉异物感为主要表现，是一种自觉症状，无明显的器质性改变，因此临床中各项检查均未能发现病灶所在。该病多责之于情志异常，因肝与情志密切相关，故又与肝郁有关。肝郁则肝脉所属之部位异常，出现胸胁胀闷、头晕等症状；因五脏生克制化关系，肝气久郁，肝病乘脾，则致肝郁脾虚；脾为生痰之源，脾虚失运，聚湿生痰，痰气搏结，结于咽喉则酿生痰核；久之气机不畅、血气不行或痰气搏结影响血运而致血瘀。无论是因气致痰瘀或因痰致气瘀，痰、气、瘀三者往往紧密相连，或可追本溯源，痰来自津，瘀本乎血[7]，津血本就同源，故痰、瘀亦是相关。因此，在治疗气郁、痰凝疾病时，需重视血瘀之病机。除此之外，情志治疗亦是关键，嘱托患者保持心情舒畅，切忌诸事扰心，以此降低不良情绪对身心的伤害，对疾病而言大有裨益。