赵坤教授运用小青龙汤临证经验

2020-02-16于素平宋桂华郭彦荣吕伟刚管志伟陈小松

亚太传统医药 2020年5期

张岩，于素平，宋桂华，郭彦荣，吕伟刚，管志伟，陈小松，赵坤

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

赵坤教授从医40余载，为全国第六批名老中医药专家，熟读仲景《伤寒论》，思其经旨，演其所知，以寒闭腠理，痰饮内雍作为小青龙汤的证治病机本质，在临床应用该方治疗小儿肺系疾病中化裁巧妙，独居特色，疗效显著，值得深入学习。现将赵老师临证运用小青龙汤的经验总结如下。

1 小青龙汤渊源

小青龙汤最早出自《汤液经法》(已轶)，原名为大青龙汤，后被汉张仲景《伤寒论》引用，为其制五加减法，反更其名为小青龙，乃寓灵活小巧、变化多端之意，用于治疗外寒内饮之证[1]，于《金匮要略》治疗溢饮，《古方今病》[2]中用本方治吐唾不止、水肿、抽搐、羊痈风、裔肉攀睛、乳肿等病。

2 小青龙汤辨证要点——寒闭腠理，痰饮内雍

《伤寒论》40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；41条云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”，均指出了小青龙汤治疗疾病的病机。其病理变化有二：一是外感，即伤寒表不解导致的寒闭腠理引起的发热、恶寒或恶风、不渴、脉浮等风寒表证；另一方面是寒闭腠理，汗孔闭塞，内邪无以从表发散，从而导致痰饮内雍，阻遏气化，而出现咳嗽、喘息、噎嗝、腹满、下利等症。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足[3]。肺脏不足，卫外不固，易感寒邪，导致腠理开合失调；脾气虚弱，水液代谢失常，易聚痰内雍，加之肺失肃降，加重痰饮的生成；肾气虚弱，无力蒸腾气化水液，致水湿蕴结，加重痰饮；赵老师认为正是由于小儿的生理病理特点，在临床中小儿肺系疾病易形成寒闭腠理、痰饮内雍之证，而这恰恰符合小青龙汤的辨证要点，故临床运用往往疗效显著。

3 小青龙汤的化裁使用

3.1 生麻黄易蜜麻黄

麻黄有生炙之别，生者解表发汗之功专，炙者宣肺平喘之效显。生麻宣散表邪之力较强，药性骁勇，发汗力强，历来被视为宣散峻品，故过量使用易导致自汗不止，津液耗伤，真气外泄，李时珍在《本草纲目》中引医僧继洪云：“中牟有麻黄之地，冬不积雪，为泄内阳也，故过用则泄真气。”[4]赵老师认为小儿脏气清灵，随拨随应，对各种治疗反应灵敏，恐用生麻黄过量耗气伤津，再者小儿肺系疾病多以咳喘痰为主，故改用蜜麻黄减轻生品宣散药性，另外加强小青龙汤的化痰平喘之功效。

3.2 佐加附子

赵老师认为对于久咳久喘，内有伏痰患儿，单用小青龙汤疗效欠佳，多因小儿肾常虚，无力蒸腾气化水液，致水湿蕴结，变生痰饮，外感寒邪之时，引动伏痰，出现上扰于肺，肺失清肃，肾不纳气，发为咳喘，经久不愈，此时单用小青龙汤虽能温肺化饮，但无温肾助阳摄纳之功，导致病情缠绵。赵老师认为附子补火助阳，散寒之功尤佳，如《主治秘要》云[5]：“可去脏腑沉寒，补助阳气不足。”对于久咳久喘新发外感寒邪患儿，临证加用附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘作用尤佳，《伤寒论》原文中小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也体现该药温肾散寒、利水化饮之功。但注意该药有毒性，故需用制品，且不与半夏同用。

3.3 佐加桃仁、红花

小儿素体阳虚，外感寒邪，其性凝滞，引动伏痰，导致肺气闭塞，气机不利，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故易形成痰饮与瘀血阻伤肺络及心包之症，临床表现为喘息不能平卧，痰黏难咳，胸闷不舒，烦躁等喘息重症，赵老师认为此时不能单用小青龙汤温肺化饮，应加用桃仁、红花配伍使用，加强活血化瘀疏通肺络及心包之功效。桃仁味苦甘而性平，活血祛瘀作用甚广，可治疗瘀血阻滞各种痹证，另外取其能镇咳平喘之效，如《食医心鉴》云[6]：“本药可治上气咳嗽，胸膈痞满，气喘。”红花味辛性温，功专治血，如《本草汇言》[7]云：“红花，破血、行血、和血、调血之药也。”两药配伍联合小青龙汤可温肺化饮、通经活络，用于治疗小儿外感寒邪，内有痰饮，瘀血阻滞之肺炎重症。

3.4 佐加沉香

沉香性温，味苦辛，归脾、胃、肾、肺经，可降气温中，暖肾纳气，主治喘息、呕吐、呃逆等症，正如《本草纲目》云：“治上热下寒，气逆喘息。”赵老师认为，对于素体脾肾阳虚的内有伏饮患儿，玆食生冷，复感寒邪，侵袭中焦，导致脾胃虚寒，气机不畅，脘腹胀满、上顶膈肌，出现肺部胀满，喘息不能平卧之证，可在小青龙汤的基础上加用沉香，既可以温补肾阳，纳气平喘，又可调理中焦气机，正如《日华子诸家本草》云[8]：“沉香可调中，补五脏，益精壮阳。”

4 小青龙汤的类方应用

4.1 射干麻黄汤

本方主治亦为外寒内饮之证，赵老师结合《金匮要略》中“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之”的观点，认为本方临证应偏重痰气结于喉部，导致咽喉不利，咳嗽不能平卧，证属痰饮郁结、肺气上逆者，本方为在小青龙汤基础上减桂、芍、草，加入祛痰利肺、止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药，两方相比，小青龙汤以治表为主，解表散寒之力大，射干麻黄汤则以治里为主，下气平喘之功强。

4.2 厚朴麻黄汤

厚朴麻黄汤即小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、石膏、小麦而成，源于《金匾要略·咳嗽上气篇》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，主治咳喘，气逆胸满等症。赵老师认为本方主治病程较长，内有伏饮，复感寒邪，进而出现气逆于胸腹哮喘或慢性咳嗽患儿，对临床表现为咳嗽、咳痰、气喘、胸腹满闷的患儿尤佳。但方中应注意石膏用量，原文中“石膏如鸡子大”并未详述石膏具体用量，但因本药药性大寒，故临床不宜量大，唯恐伤及脾胃，加重气机雍滞。另对于咳嗽剧烈、难以平卧者，可加用白屈菜、矮地茶，现代研究表明两药均有镇咳之功。

4.3 小青龙加石膏汤

小青龙加石膏汤来源于《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”赵老师认为小儿阳常有余，阴常不足，外感寒邪，引动伏痰，若不及时驱邪或使用下法太过，易入里化热，形成寒热错杂之证，临床出现烦躁而喘为本方适用证。石膏属大寒之物，入肺胃之经，可清肺中实热、祛烦平喘，又可平和小青龙汤温热药性，但临证需注意麻黄与石膏的配伍剂量，若以病初外寒症状为主，兼低热，微有烦躁而喘者，则麻黄与石膏用量比例以1∶2.5最佳，以温肺散寒为主，兼清里热，少用石膏即可达到清里之功，量大恐伤及脾胃；若病程时久，或用药不当，证见伤寒七八日，外寒仍未全解，里饮在内夹痰化热，出现喘息胸闷伴咳吐黄痰，里热较盛者，则麻黄与石膏用量比例以1∶5为佳，重用石膏以清肺泻热，且因病程时久，首剂见效后，即使热象不重，亦不应停用石膏，后期需减量使用1～2剂，方能使肺中不留余热之邪，但应注意麻黄可易蜜麻黄，防止过用宣发之品而伤津耗液。

5 小青龙汤合方使用

儿童呼吸疑难重症往往病因复杂，病情多变，单用小青龙汤效果欠佳，临床往往联合使用。如兼见发热、烦渴、舌红等寒饮郁肺夹热者可合用白虎汤；如兼见食后吐痰、纳食差、苔白微腻等寒痰郁肺夹积者合用三子养亲汤；如见平素体差、汗多、面白、晨起喷嚏时作、流清涕等寒饮郁肺兼气虚卫气不固者可合并玉屏风散；如兼见哭声低、呕吐、痰涎清稀、咳痰无力、大便稀溏等痰饮郁肺兼中焦虚寒者可合并理中丸；如兼见神疲乏力、久咳不愈、四肢欠温、面白等痰饮郁肺兼肾阳虚者可合并金匮肾气丸。

6 典型病例

案例1：患儿男，3岁，2018年12月3日就诊，主诉“咳喘3天，加重半天”。现病史：3天前患儿出现咳嗽，喘息发作，咳痰清稀，伴有低热，鼻塞流清涕，至当地医院治疗效不佳，半天前加重，遂至我院。现症见：略显烦躁，低热，咳嗽，喘息发作，流清涕，咳痰清稀，腹胀，面白，手足末梢凉，大便溏，小便可，舌淡红，苔白，指纹浮红。既往史：患儿有反复喘息病史。中医诊断：肺炎喘嗽，证属外寒内热，治则：温肺散寒平喘、兼清里热，方用小青龙加石膏汤加减：蜜麻黄6 g、石膏15 g、桂枝6 g、生芍药10 g、细辛3 g、干姜3 g、姜半夏6 g、五味子6 g、沉香1.5 g、甘草6 g，3剂，每日1剂，煎煮150 mL，分2次口服。患儿服药3剂后，症状痊愈。

按：患儿既往反复喘息发作，内有伏痰，本次发作为外感寒邪，形成外寒内饮之证，微烦，舌红，兼有里热之证，故用小青龙加石膏汤温肺化饮兼清里热。患儿腹胀、面白，手足凉，加之病情反复发作，为肾阳虚体质，故少用沉香以温肾助阳调中。

案例2：患儿男，4岁，2018年8月10日就诊，主诉：确诊哮喘2年，再发3天。现病史：患儿2年前确诊为哮喘，吸入丙酸氟替卡松气雾剂治疗，仍不能完全控制，近3天，食用冰激凌后复发，体温正常，喘息不能平卧，咳吐白色泡沫样痰，大便稀，小便少。查体：舌淡，苔白，脉沉迟，精神反应欠佳，心率快，心音低，双肺可闻及哮鸣音，腹部略胀。平素患儿手足不温，大便溏稀。诊断：哮喘，证属肾阳亏虚兼寒饮内伏，治则：温肺化饮平喘兼补肾阳，方用小青龙汤加附子、桃仁、红花，组成为蜜麻黄6 g、制附子(先煎30 min)、桂枝6 g、生芍药10 g、细辛3 g、干姜3 g、五味子6 g、桃仁6 g、红花6 g、炙甘草6 g。3剂，每日1剂，煎煮150 mL，分2次口服。患儿服药3剂后，症状好转，二诊：精神反应好，仍有喘息，有痰不多，纳食可，大便正常，原方加橘红6 g、橘络3 g，3剂，用法如前，加强疏通肺络之功，病愈。

按：本例为哮喘急性发作重症患儿，素体肾阳虚弱，内有伏痰，玆食生冷后，引动伏饮，肾阳虚不能温煦，不能气化水湿，上凌心肺，咳喘不能平卧，同时寒邪凝滞气血，气血运行不畅，出现手足不温、心悸动症状，临床使用小青龙汤加附子、红花、桃仁，既能温肺化饮，又能补肾阳化水气，同时疏通气血经脉，防止心衰发生。