吴雪君 周姿含

（浙江中医药大学，浙江杭州310000）

指导：应栩华

应栩华主任中医师、研究员，从事中医药防治肿瘤工作30余年，有丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，应师曾经用中医药治疗3例典型的不同时期胰腺癌患者，获效良好，现介绍如下：

1 胰腺癌伴多发转移

俞某，女，60岁。2017年10月16日初诊。

患者因“反复脘腹不适3年余，加重3天”来诊。反复脘腹不适3年余，外院诊断为“胰腺癌伴肝内、后腹膜淋巴结转移”，患者拒绝行放化疗等治疗。近3日脘腹部不适较前加重，面色欠华，精神紧张，腹部胀痛，大便偏烂，舌胖、舌色偏暗苔薄白腻，脉细。诊断：胰腺癌伴多发转移。辨证：脾虚湿蕴，癌毒瘀阻。治法：健脾益气，燥湿化痰，破血散结，清热抗癌。处方：

生黄芪30 g，生薏苡仁30 g，炒白术30 g，淮山药15 g，茯苓15 g，干蟾皮6 g，香茶菜30 g，虎杖15 g，半枝莲30 g，肿节风12 g，猫爪草15 g，三叶青6 g，夏枯草15 g，藤梨根30 g，青蒿12 g，莪术15 g，石见穿12 g，生牡蛎30 g（先煎），姜半夏15 g，瓜蒌皮15 g，佛手10 g，郁金12 g，玫瑰花6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，日1剂分2服。

10月23日复诊：患者腹痛已减，余症同前。说明药已中病，但力度较浅，遂加用蜈蚣2条攻毒散结、通络止痛。后每2周复诊1次，在上方基础上加减，腹胀腹痛等情况逐渐好转。患者在应师门诊随诊10月余，期间未采取其他治疗，病情控制平稳，从未影响日常生活，后建议患者复查相关指标，患者因畏惧病情进展而拒绝，并从门诊脱落，实感遗憾。

按：患者素喜肥甘厚腻，以致脾气虚，脾虚则水湿运化失常，故见大便偏烂；癌毒乘虚而瘀阻成块、阻滞气机，故见腹部胀痛。舌胖、舌色偏暗苔薄白腻，脉细是脾虚湿蕴瘀阻之象。在应师看来，此类患者大多以正虚为本，邪实为标。而正虚又以脾虚为多见。此胰腺癌伴多发转移患者，从未采取放化疗及手术等激进的治疗方式，病属邪气胜而正气虚损不著，可耐攻伐，所以应用干蟾皮、蜈蚣等杀伐之药以攻毒散结；重用香茶菜、虎杖、半枝莲、肿节风、猫爪草、三叶青、夏枯草、藤梨根等清热解毒；莪术、石见穿破血散结，共同抑制肿瘤发展。同时不忘以四君子汤加减固护正气，再加用姜半夏、瓜蒌皮一燥一润，寒温并用，化痰湿之力效显；最后顾及兼症，以玫瑰花、佛手、郁金等疏肝解郁，引导患者缓解焦虑情绪。治疗总则以祛邪抗癌为主，培补正气为辅。

2 胰腺癌化疗中

金某，女，44岁。2019年4月9日初诊。

患者因上腹部及腰背疼痛，查腹部MR提示胰腺恶性肿瘤，伴肝转移及门脉癌栓。后经病理确诊为胰腺癌。患者来诊时已行6次化疗，末次化疗：2019年3月29日，将行下一次化疗。刻下：上肢麻木，乏力明显，咽干，胃纳减，泛酸，大便干燥，舌色偏红苔薄少，脉细。诊断为胰腺癌肝转移化疗中。辨证：癌毒瘀阻，气阴两虚。治法：益气养阴，清热解毒。处方：

生黄芪30 g，太子参15 g，北沙参30 g，女贞子15 g，炒白芍15 g，生薏苡仁30 g，炒白术12 g，茯苓15 g，淮山药15 g，补骨脂15 g，佛手15 g，郁金12 g，白花蛇舌草15 g，金钱草30 g，海金沙15 g（包煎），虎杖15 g，藤梨根30 g，半枝莲30 g，香茶菜30 g，蒲公英30 g，生牡蛎30 g（先煎），炒鸡金15 g，煅瓦楞子15 g（先煎），炙甘草6 g。14剂，水煎，日1剂分2服。

5月21复诊时，患者诉乏力、咽干、肢体麻木等情况明显好转，再配合患者化疗进程，以上方为基础2周复诊，至今已行14次化疗，在中药配合下骨髓抑制、胃纳减等化疗相关副作用少见。

按：患者胰腺癌处于化疗中，其基本病机仍是本虚邪实，然在应师看来，化疗药物属热毒之药，更易耗损气阴。气阴两虚，上不能荣润头面肢体，故见面色少华、肢体麻木、咽干、乏力；中不能推动胃之腐熟，故见胃纳不佳；下不能濡润大肠，故见大便干燥；舌色偏红苔薄少，脉细均属气阴两虚之象。化疗是一个杀瘤减瘤的过程，与中医“祛邪”的治则相仿，所以中药在化疗时期的辅助治疗中，不再过用攻伐药物，而是注重扶助正气，减毒增效，以改善患者临床症状，确保化疗的按时、按量完成。生黄芪、太子参、北沙参、女贞子、炒白芍、炒白术、茯苓、山药等补益气阴；白花蛇舌草、金钱草、海金沙、虎杖、藤梨根、香茶菜、蒲公英等清热解毒散结药，一可清解化疗之热毒，二可清散本因之癌毒。同时，化疗通常有骨髓抑制的副作用，所以在大队凉性药物中稍加补骨脂补肾生髓，减轻骨髓抑制。再者用煅瓦楞子、炒鸡内金制酸健脾消食，也防清凉药物碍胃，以求保一份胃气，存一份生机。总的治则是以扶正为主，清热解毒为辅，再依患者在治疗过程中出现的病情变化辨证治疗，对症加减。

3 胰腺癌术后复发

石某，女，70岁。2018年12月4日初诊。

患者因体检发现胰腺占位，2017年9月19日行胰体尾切除术+脾切除术，术后病理提示胰腺中-低分化腺癌，2018年8月8日复查腹部CT提示后腹膜占位（2 cm×3 cm）、腹腔干周围占位，淋巴结转移性肿大，血清糖类抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）升高。刻下：面色无华，乏力，腹部不适，喉中有痰，偶有咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐安，舌色淡苔薄白，脉细。诊断：胰腺癌术后复发伴肠系膜根部、腹膜后多发淋巴结转移，辨证：气血两虚，癌毒瘀阻。治法：健脾补气生血，清热解毒抗癌。处方：

生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，淮山药15 g，仙鹤草30 g，猪苓12 g，蒲公英30 g，半枝莲30 g，虎杖15 g，藤梨根30 g，猫人参30 g，白花蛇舌草15 g，肿节风15 g，金钱草30 g，海金沙30 g（包煎），红藤30 g，青蒿15 g，生牡蛎30 g（先煎），香茶菜30 g，姜半夏12 g，瓜蒌皮15 g，浙贝母12 g，炒鸡金15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，日1剂分2服。

12月11日复诊，上诉症状均好转，随后坚持在应师门诊每2周随诊至今，每月复查血CA199，指标逐月降低至正常范围，后坚持中药治疗大半年有余，近日复查CA199及腹部CT提示疾病有缓慢进展趋势，遂开始化疗结合中药治疗。

按：对于胰腺癌术后复发患者，手术本是一个耗气伤血的过程，癌邪祛之未尽，加之患者年老、病程且久，更易见气血两虚。气血两虚则见面色无华、乏力；脾胃气虚气滞，故见腹部不适；脾为生痰之源，气虚运化水湿无力则成痰贮肺，故见咳嗽咳痰、喉中有痰。此时患者正气过虚，肿瘤复发转移，提示邪气胜。对于此类邪胜正虚的患者，需标本兼顾，扶正祛邪并重。患者虽已出现复发转移，但不能用攻伐药物处之，避免进一步耗损正气，所以不用干蟾皮、蜈蚣等攻伐之药，而是用半枝莲、虎杖、藤梨根、猫人参、白花蛇舌草、肿节风等药性缓和的清热解毒药，同时用生黄芪、太子参、茯苓、山药、炒白术、仙鹤草等健脾益气，培本补虚；再以姜半夏、瓜蒌皮、浙贝母化痰。本案扶正祛邪并重，保持患者体内微环境稳定，延缓病情进展，达到“带瘤生存”的效果。

4 讨论

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤，在手术、化疗、放疗等相结合的综合治疗模式下，疗效仍不显著，其发病率和死亡率几乎相同。胰腺癌属中医学“脘痛”“积聚”“伏梁”“癥瘕”范畴。其病因病机与中焦脾胃功能失调密切相关，但是目前还没有统一的辨证分型与治则。应师认为胰腺癌的核心病机为虚实夹杂，脾虚癌阻，在胰腺癌任何阶段，中医药扶正、祛邪均需贯穿治疗始末。所以在3位不同时期胰腺癌患者中，均运用生黄芪、淮山药、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气以扶正，半枝莲、虎杖、藤梨根、香茶菜、生牡蛎清热解毒、软坚散结以祛邪抗癌。但是随着不同阶段的正邪趋势不同，祛邪、扶正要有所侧重。在胰腺癌中药姑息治疗中，乘患者正气未虚，以祛邪为主，扶正为辅，及时加用干蟾皮、蜈蚣等攻毒抗癌效强之药，以延长患者生存期，实现“带瘤生存”，同时运用毒性药物时，切记不可忽视必要的生化检查，在胰腺癌化疗阶段，患者本质属邪胜正气虚损不著，但“化疗”已是祛邪之用，再过用攻毒抗癌药难免过犹不及和损伤正气，所以因注重顾护正气、减毒增效，帮助患者按时、按量、按质完成治疗；在胰腺癌术后复发阶段，临床上重视患者既往治疗情况及当前状态，此类病属邪胜正衰时亦不可过用攻伐之药，因祛邪、扶正齐头并进，以延缓疾病进展。应师在胰腺癌的治疗中，不仅注重“辨病、辨证”，也注重“辨症”，若患者情绪紧张，喜用佛手、郁金、玫瑰花等疏肝行气解郁；若胃纳不佳、泛酸，善用炒鸡金等健胃消食，以顾护胃气，同时用煅瓦楞子等制酸止痛，缓解临床症状；见苔白腻、喉中有痰等痰湿之症，则用姜半夏、瓜蒌皮、浙贝母配伍理气燥湿，清润化痰。总之，不轻视缓解患者临床症状，关注大便、饮食、睡眠、情绪等，注重改善生活质量。

综上，应师认为治疗胰腺癌应辨病、辨证、辨症结合，重视顾护正气，不断扶正；适时、适量、持续祛邪；随主症辨治，随兼症加减。治病“以人为本”，不强求减瘤杀瘤，但求改善患者生存质量，延长生存期。