邓超英

（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405）

指导：刘晓玲

发热是风湿病常见症状之一，尤以风湿热、类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、成人斯蒂尔病（Still's病）等风湿病多见，常出现在急性、慢性活动期或激素撤减期，其特点多以低热为主，病程缠绵，治疗难度大。笔者师从刘晓玲教授，在伺诊中学习导师运用小柴胡汤化裁治疗类风湿关节炎合并系统性红斑狼疮（重叠综合征）发热验案1例，获效良好，现报道如下：

关某，女，27岁。2017年8月20日初诊。

主诉：反复四肢中小关节对称性肿痛5年，伴反复发热3年余，加重1周。患者5年前无明显诱因下出现双手指近端指间关节对称性肿痛，伴晨僵数分钟，活动后好转，于当地医院检查，抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）均提示升高，双手X线片提示类风湿关节炎表现，确诊为RA，予中药治疗后症状好转。3年前关节肿痛逐渐累及双肩、双肘、双膝、双踝、双颞颌关节，关节疼痛时出现恶寒发热，夜间发热为主，体温波动于37.0～37.7℃，汗出后体温可降至正常，外院先后予来氟米特片、硫酸羟氯喹片、甲泼尼龙片，后停服甲泼尼龙片，改予皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）50 mg，每周1次，共52 周，关节肿痛及发热症状仍反复。2016年12月7日因“反复关节肿痛4年，间断发热2年余”于我科住院，查抗核抗体1∶1000，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阳性，补体4：0.137 g/L，血红蛋白（HGB）76 g/L，诊断：（1）类风湿关节炎；（2）系统性红斑狼疮（重叠综合征）。治疗上予口服来氟米特片、硫酸羟氯喹片、甲泼尼龙片治疗。1周前患者发热、关节痛症状加重。8月20日至我院门诊就诊，查血常规：白细胞总数（WBC）11.41×109/L、中性粒细胞百分比（NEU%）74.7%、血 红 蛋 白96 g/L，ESR 50 mm/h，CRP 78.5 mg/L，抗双链DNA抗体阳性，抗核抗体（ANA）1∶320，类风湿因子、补体3（C3）、补体4（C4）无异常。刻诊：发热前寒战，发热，体温波动于37.0～38.2℃，于中午体温升高，午后汗出热退，伴有双腕关节、双手近端指间关节、双膝关节僵硬伴疼痛，稍肿胀，热退后关节觉舒，脱发明显，无面部红斑，无口腔溃疡等不适。胃纳正常，眠欠佳，二便调。舌质红，苔薄黄，脉细。病机为邪入少阳，枢机不利，风湿痹阻，化热伤阴。治以和解少阳，养阴清热，祛湿止痛。拟小柴胡汤化裁。处方：

柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，太子参15 g，浙贝母15 g，生薏苡仁30 g，泽泻30 g，粉萆薢30 g，全蝎8 g，青蒿15 g，醋鳖甲（先煎）30 g，生甘草6 g。7 剂，水煎，日1 剂，早晚分2 次温服。

二诊（8 月27日）：发热间期延长，热峰下降，现暂无发热，偶双腕关节、双手近端指间关节、双膝关节游走性疼痛，无明显肿胀。少许脱发，无面部红斑，无口腔溃疡等不适。纳可，眠差，二便调。舌质红苔薄黄，脉细。予前方加路路通祛风通络，14 剂。嘱避免日晒熬夜，适当加强关节功能锻炼。

三诊（9月10日）：无发热，四肢关节肿痛较前明显缓解，余无不适，二便及舌脉如常。予前方去泽泻、粉萆薢，加徐长卿、白芷祛风除湿、消肿止痛。7 剂。嘱定期门诊随诊。9 月26日我院复查血沉下降至正常范围，CRP降至31.3 mg/L，ANA 1∶100，效价有所下降，ds-DNA仍阳性，抗CCP抗体74.3 U/mL，类风湿因子无明显异常。嘱定期门诊随诊。

按语：少阳为枢，邪入少阳，邪气郁遏则阳气不得发越，邪伏藏于半表半里之间，邪气入于里与阴分相争则寒战，邪气出于表与阳分相争则发热，正胜邪却则发热汗出而解，寒热往来，休作有时。治以和解少阳、透达外邪为法，方以小柴胡汤加减和解之。又由于病程日久，耗伤正气，邪伏阴分，故低热持续不退；正虚不能抗邪，风寒湿热之邪稽留关节，渐次化热伤阴。加上患者长期服用激素，激素乃辛温之品，既可温煦濡养，又能化燥伤阴。肾阴不足，邪伏阴分为本病发热的病机之一，治宜养阴清热、透邪外出。风湿热邪痹阻经脉骨节，不通则痛。故吾师治疗此案例以和解少阳、养阴清热、祛湿止痛为原则，以小柴胡汤化裁。方中柴胡疏解少阳半表半里之邪，调畅少阳枢机，透邪外出；黄芩苦寒，归肝、胆经，清泻少阳之热；太子参、甘草补正气而和中，使邪不得复传入里；鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热；青蒿清热除蒸，透邪外出；法半夏燥湿化痰；薏苡仁、粉萆薢利湿除痹；泽泻利水渗湿兼泄热；浙贝母清热散结；全蝎通络止痛；诸药合用，共奏和解少阳、养阴透热、祛风湿止痛之功。