江春春 韩 政 苏 晓 侍鑫杰

（上海中医药大学附属市中医医院，上海200071）

脂肪肝是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，即为脂肪肝。通常认为肥胖、酒精、2型糖尿病、高脂血症、病毒性肝炎、药物和毒物、长期静脉内营养等为造成脂肪肝的危险因素。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛，如果不及时治疗，会发展成慢性肝损、肝硬化，肝功能检查提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶都出现异常。所以及时的治疗是控制脂肪肝发展的最佳方法，中医在脂肪肝治疗上具有很大的优势。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。现将从脾论治脂肪肝临证感悟介绍如下。

1 病因病机

东汉张仲景据《内经》“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”的理论，在《金匮要略》中提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一学术见解[1]。中医认为脂肪肝多因先天禀赋不足、饮食失调、情志内伤等损及肝脏，肝病传脾，脾失健运，湿浊内生而致病。《难经》云“肝之积，名曰肥气……有头足”，《灵枢》有云“湿气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣”，可见古人早已对脂肪肝的病因病机有了初步认识[2]。《临证指南医案》指出“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”，《内经》亦云“饮食自倍，脾胃乃伤”，均提出脂肪肝与过食肥腻之品、饮酒，而损伤脾胃，湿热内生有关[3-4]。本病病机与肝、脾二脏关系最为密切。肝主疏泄，肝藏血，情志不畅等致肝气郁结，气机阻滞，脉络血行受阻，而致气滞血瘀，日积月累而成积证。脾为后天之本，津液输布之枢纽，气血生化之源。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布……”，体现了脾主运化的功能。饮食不节，损伤脾胃，而致运化失司，不能正常输布水谷精微，湿浊凝聚成痰，痰阻气滞，气滞血瘀，日久乃致本病。总的来说，气滞、湿阻、血瘀是主要病理因素，脾运失健是本病的主要病机，治疗当从脾论治，重在疏肝健脾、燥湿运脾、活血健脾。

2 从脾论治

2.1 疏肝健脾 肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可致肝气郁滞。叶天士[5]云：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”在临证治疗中，肝脾互融，“脾气散精”将水谷精微输布至机体四肢百骸，脂质是水谷精微的一部分，肝气条达，则脂质代谢顺畅。临床常见两胁胀痛、不思饮食、腹胀肠鸣、大便稀溏，舌质淡、苔白腻，脉弦等症状。此类脾虚症状，多因肝郁所致，肝失疏泄而致脾失健运，常以柴胡、白芍、郁金等疏肝理气健脾。柴胡，味辛、苦，性微寒，是疏肝理气之要药。《本草正义》记载白芍能治疗“腹痛胀满，心胃刺痛，胸胁胀痛”，这都是“刚木凌脾之病”，也就是白芍可以治疗肝木侮土的病症，即疏肝理气。现代药理证实柴胡及其有效成分柴胡皂苷能降低血浆胆固醇[6-8]；郁金能调节脂质代谢，郁金挥发油能降低高脂血症大鼠的血清胆固醇和β-脂蛋白[9-10]。

2.2 燥湿运脾 脾为太阴湿土，又主运化水液，故喜燥恶湿。脾主运化水液，主要体现在脾气的吸收、转输水精，调节水液代谢的功能。由于脾气在水液的升降布散运动中发挥着枢转作用，使之上行下达，畅通无阻，从而维持了水液代谢的平衡。若脾气运化水液的功能失常，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等病理产物，故《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床症见形体肥胖，面色不华，胸闷脘痞，嗜睡多卧，肢倦乏力或肢麻沉重，腹胀纳呆便溏，舌质淡胖、舌苔白腻，脉弦滑等。临床此类病证，多由于脾虚失运，湿浊内生，据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，常选用泽泻、茯苓、白术等健脾燥湿。现代药理证实泽泻水提物和醇提物能明显降低肥胖小鼠血清总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的浓度[11]。茯苓中的有效成分羧甲基茯苓多糖有明显的保肝降酶作用。白术可清除氧自由基，有抗氧化的作用[12]。

2.3 活血健脾 叶天士在《临证指南医案》中提及：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”，“大凡经主气，以络主血，久病血瘀”，“凡久病从血治为多”，“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知治气活血当然也”，指出病久则气血络脉阻滞成瘀。临床症见：头晕头痛，胸闷呕恶，胁腹胀痛，失眠纳呆，面色晦暗，四肢困重甚则麻木，舌质暗红、苔厚黏腻，脉弦涩等。临床此类病证，多由于久病入络，痰瘀交阻，常选用三七、山楂、丹参等活血化瘀。现代药理研究证实三七能阻止家兔肠道对脂肪的吸收，能明显降低家兔血清和肝脏胆固醇和甘油三酯的含量，减轻血管壁脂肪沉着；山楂能降低鹌鹑血清胆固醇[13]；丹参能促进肝内脂肪分解，调节肝脏微循环，增加血容量，从而降低肝内脂肪含量[14]。

3 验案举隅

曹某，男，49岁。2016年6月1日初诊。

患者因“右侧胁肋部胀闷不适6月余”就诊。近半年来，自觉右侧胁肋部胀闷不适，进食及情志变化时明显，乏力，纳差，肢体困倦，便溏。舌淡红、苔白滑，脉弦细。平素急躁易怒，既往体健。实验室检查提示谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，血清甘油三酯5.12 mmol/L，总胆固醇6.85 mmol/L，病毒性肝炎（-），B超提示：重度脂肪肝。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚证）。西医诊断：脂肪肝。治以疏肝健脾，燥湿化痰。处方：

柴胡9 g，青皮9 g，郁金9 g，女贞子9 g，当归9 g，白芍15 g，白术12 g，苍术12 g，茯苓12 g，竹茹12 g，泽泻9 g，甘草6 g。28剂。水煎，日1剂，分早晚饭后温服。

6月29日二诊：患者仍觉肢体困倦，乏力，面色晦暗，右侧胁肋部胀闷缓解，便溏，舌质暗红、苔厚黏腻，脉弦涩。久病入络，治疗当在疏肝健脾祛湿基础上加活血通络之品，以达血行湿去之效。原方加桃仁12 g、红花6 g、丹参30 g、赤芍9 g。28剂。水煎，日1剂，分早晚饭后温服。

7月27日三诊：患者乏力好转，胁肋部胀闷明显缓解，纳食转佳，便溏好转，舌淡红、苔白，脉细弱。考虑湿邪已除，但脾气未复。故当加强益气健脾，固护后天之本。处方：党参18 g，白术15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，半夏12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，鸡内金15 g，白扁豆12 g，甘草6 g。28剂。水煎日1剂，分早晚饭后温服。

8月24日四诊：患者无明显不适，复查肝功能、血甘油三酯、总胆固醇均恢复正常，彩超提示由重度转为轻度脂肪肝。继续中药巩固治疗。

按语：本病例为重度脂肪肝，患者素体肥胖，饮食不节，情志不畅，肝郁脾虚，气滞湿阻，痰湿内生，久病入络，痰瘀交阻，肝络瘀结。据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，脾运失健是本病的主要病机，气滞、湿阻、血瘀是主要病理因素。治疗当从脾论治，灵活运用疏肝健脾、燥湿运脾、活血健脾三法，健脾运脾贯穿始终，疗效可观。患者坚持服药2 年后，复查腹部彩超，提示脂肪肝已治愈。

4 结语

随着生活水平的提高，社会压力的增大，日常锻炼缺乏等因素，脂肪肝发病率不断升高。大部分脂肪肝患者早期并没有症状，往往由常规体检发现。部分脂肪肝患者可合并肝功能轻度异常。脂肪肝任由其发展将可能导致肝炎、肝硬化，甚至肝癌的发生。笔者观察发现，无论何种原因导致的脂肪肝，几乎都可以见到脾胃失调的临床症状，如肢体困倦、纳食欠佳、便溏等。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是张仲景治未病理论的具体体现，也是中医药治疗肝病的重要方法。因此，固护脾胃后天之本，方可未病先防，既病防变。