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从少阳论治面瘫的临床思路

2020-02-13王玲韩斯昳张少云深圳市中医院针灸科广东深圳518000

江西中医药 2020年12期
关键词:循行经脉少阳

★ 王玲 韩斯昳 张少云(深圳市中医院针灸科 广东 深圳 518000)

面瘫,临床是指现代医学的“周围性面瘫”“面神经麻痹”,又称贝尔麻痹,多由面神经的炎症导致的以一侧面部表情肌瘫痪为临床表现的疾病,是神经系统的多发病、常见病。由于发病后表现为“口眼喎斜”,既影响口、眼及面部肌肉功能又影响面容,且虽经常规治疗仍约有10 %~30 %的患者可遗留不同程度的并发症和后遗症,如联带运动、面肌痉挛、鳄鱼泪症候群等[1],给患者身心带来严重损害。并发症和后遗症的产生多因面神经炎症损伤过重,未能得到有效治疗控制所致。

中医辨证施治治疗面瘫有很大优势,WHO 于1980 年将“面神经麻痹”列入针灸治疗有效病种目录中,针刺结合中药能有效治疗本病已成共识。但进一步提高疗效,减少并发症及后遗症的发生仍是临床面临的难题。在中医古典文献中没有“面瘫“病名,多称“口眼喎斜”或“口僻”,如《灵枢·经筋》篇称“卒口僻,急则目不合”,且古籍中鲜有对本病辨证论治的系统论述。目前临床上对本病的治疗方法很多,但常规疗法多从阳明论治,针刺局部阳明经穴为主[2-3];中药处方以祛风化痰“牵正散”运用最多[4]。笔者在临床实践中根据本病的发病特点、临床表现及病因病机分析,结合经脉循行特点及现代医学面神经解剖,认为面瘫病的发生为少阳枢机不利,病变部位为少阳经脉,运用针灸中药从少阳论治,早期以疏解少阳经脉之邪为主,恢复期以调理少阳枢机结合扶正固本,取得满意疗效,现将思路从以下几方面总结如下。

1 面部经络循行特点

头面为诸阳经之会,手足三阳经脉均循行于头面,但循行路线和具体部位有别,《灵枢经·经脉第十》记载如下[5]。

1.1 手足太阳经脉在面部的循行路线手太阳小肠经脉:“其支者,从缺盆循颈上颊,至目锐眦,却入耳中;其支者,别颊上抵鼻,至目内眦,斜络于颧”。足太阳膀胱经脉:“起于目内眦,上额,交巅;其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑……”

1.2 手足少阳经脉在面部循行路线手少阳三焦经脉:“其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后,直上出耳上角,以屈下颊至;其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦。”足少阳胆经:“起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈,行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后,入缺盆。其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后;其支者,别锐眦,下大迎,合于手少阳,抵于,下加颊车,下颈,合缺盆。”

1.3 手足阳明经脉在面部循行路线手阳明大肠经:“其支者,从缺盆上颈,贯颊,入下齿中,还出颊口,交人中,左之右,右之左,上挟鼻孔。”足阳明胃经:“起于鼻,交頞中,旁约太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出侠口环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发际,至额颅;其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆”。

从以上手足三阳经脉在面部的循行路径可看出如下特点:太阳经行眼额头正上方为主;少阳经行头面部侧方,布及面颊、颧、目周及锐眦、耳前、耳后及耳中;阳明经循行面部正前方、目下方,面颊、口鼻为主。根据以上经脉循行,为经络辨证提供了正确的定位依据,少阳经和阳明经在面部循行范围较大;太阳经仅在目上方及头巅,在面部占居范围相对较小。

2 从现代医学面神经的解剖学分析

面神经的走行路径:面神经离脑桥小脑角下缘后,常以单根形式与听神经共同进入内耳道。在内耳道内,中间神经与面神经运动根合成一干,合干后面神经继续向前下走行,于内耳道底穿过蛛网膜及硬脑膜进入颞骨内的面神经管,在管内先向前及稍向外行,至面神经管裂孔处很快转向后外方,形成面神经膝,在其前缘为膝状神经节。面神经干至此经前庭窗与外半规管之间,形成一弓状弯曲向下,在其垂直转折部分出鐙骨肌神经至相应肌肉。主干继续前行过鼓室后壁,在其垂直段的下1/3 分出鼓索神经,与舌神经相交通。继续垂直向下出茎乳孔后,向前内分出二腹肌后腹肌支及茎突舌骨肌支支配相应的肌肉,并有分支与舌咽神经相交通。主干出茎乳孔后向后上方分出耳后支,支配耳后、耳上及枕部肌群,并与迷走神经耳支、耳大神经及枕小神经相交通。主干出茎乳孔后的较大分支向前经乳突根部外侧进入腮腺,并在腮腺内向中线分叉延伸,最终到达所支配的各各组表情肌[6]。

从以上面神经的解剖行程可见,面神经的走行路线与手足少阳经在面部的循行路径较一致。面神经出颅后主干行进在头面的颞、耳、耳后乳突、腮部,从此再分支出细小支至整个面部表情肌。

3 面瘫病的临床表现及病因病机分析

面瘫病发病前多有感受风寒或劳累过度或缺乏睡眠等因素发病突然,一般无先兆症状,常在晨起时发现有面瘫症状,多单侧发病,进展迅速,可在数小时内或1~2 日内达到面瘫最大程度,表现为一侧面部表情肌瘫痪,口角向健侧歪斜,闭目不能或不紧,额纹消失或变浅,流泪、进食咀嚼障碍.临床表现虽然以“口眼喎斜”为主诉,但急性期多伴随轻重不一的患侧头胀头痛、耳后疼痛、目赤及视物模糊、口干口苦、脉弦等症。根据病情轻重及损伤解剖部位的不同还可出现听觉过敏、外耳道疱疹及耳鸣耳聋等症。临床上将起病1~2 周内视为急性期;发病后2 周~3 个月为亚急性期;发病后3 个月~2 年为恢复期;损伤2 年后则进入后遗症期[6]。面瘫病急性期未能痊愈则病程进入恢复期,临床表现以面部肌肉松驰,口眼喎斜为主,耳周疼痛、头痛等症减轻或消失。

中医学认为本病的发病病因为络脉空虚,风邪入中。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。”面瘫病发病虽急性起病,但病前多有起居不慎卒冒风寒、或近期疲劳过度、或缺乏睡眠等因素,使正气不足,卫外不固,风邪乘虚入中于头面,使头面经脉受邪,经气不利,局部经筋及肌肉失养,经筋失纵不收,肌肉松驰无力,而发为面瘫之病。根据三阳经脉在面部循行路线,少阳经脉循侧头、耳前后、目锐眦及目上,并与阳明相交于面颊,故邪侵少阳,经脉郁滞,则口角歪斜、耳后疼痛、头痛、及耳鸣耳聋等;额上“阳白”穴为少阳胆经与阳维脉之会,少阳经气不利故额纹消失目闭障碍;少阳为病,脏腑功能失调,则可出现口干、口苦、咽痛等症。总之,本病早期以风邪外犯,少阳经脉郁滞为主,治当疏解少阳经脉之邪,治疗得当将使病情快速得到控制。若病情严重随着病程的继续,头痛及耳后痛等症可减轻或消失,症状以面部肌肉松驰,口眼喎斜等为主,此时外邪渐减,正气不足,少阳枢机不利,当以调理少阳气机及扶正固本为主。

4 从少阳论治面瘫的具体方案

4.1 急性期主要表现为少阳经脉郁滞的症状,病属初期,正邪相争,病在少阳经脉为主。治则以疏解少阳经脉之邪,处方以小柴胡汤为主,根据辨证加减,药用:柴胡、法半夏、党参、黄芩、炙甘草、生姜、大枣、羌活、僵蚕 川芎等。针刺选穴及方法:局部取少阳经穴配远部辨证:取风池、翳风、完骨、头窍阴、率谷、头临泣、阳白、上关、瞳子髎、听会等,均取患侧;中渚、外关、合谷、足临泣、阳陵泉等穴,取双侧,常规针刺法,得气后留针30 min,隔日或每日1 次,7 次为一个疗程。

4.2 恢复期临床表现以面部肌肉松驰,口眼喎斜为主,耳周疼痛、头痛等症已减轻或消失。治则以调理少阳三焦兼补益正气,活血通络。中药选方以小柴胡汤合补中益气汤加减,药用:柴胡、半夏、黄芩、炙黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、大枣、陈皮、升麻、僵蚕、川芎等。针刺选穴及方法:局部取少阳经穴为主,配远部辨证取穴。风池、翳风、完骨、头窍阴、率谷、头临泣、阳白、上关、瞳子髎、听会等,均取患侧;中渚、外关、曲池、合谷、太冲、足临泣、阳陵泉、足三里等穴,取双侧,常规针刺法,得气后留针30 min,隔日或每日1 次,7 次为一个疗程。

5 病案举例

病例一:患者曾某某,男,33 岁,2019 年12月2 日初诊。主诉:左口眼喎斜一周。现病史:一周前出现左眼闭合不全,口角向右歪斜,左侧耳后疼痛,曾在外院西药治疗,用激素、维生素等,症状未明显改善。现症:左侧面部肌肉酸痛,左耳后隐痛,口角向右歪斜,咀嚼障碍,左眼闭目不紧,流泪,口苦,咽干,大便软,舌淡红,苔薄白,脉弦滑稍数。查体:左额纹消失,左眼闭合不全,左鼻唇沟浅,口角向右歪斜,不能做鼓腮,吹哨,露齿等动作。左侧耳后乳突下压痛明显,四肢肌力正常,病理征(-),在外院行颅脑CT 检查无异常。

中医诊断:面瘫;西医诊断:面神经炎。中医辨证:风邪外犯,经脉郁滞。病位:少阳经脉。治则:疏解少阳,祛风通络。方用小柴胡汤加味:柴胡10 g、法半夏10 g、党参10 g、黄芩10 g、桔梗10 g、炒僵蚕10 g、甘草5 g、陈皮10 g、川芎10 g,每日1 剂,共7 剂。针刺选穴:患侧:风池、翳风、上关、完骨、率谷、头窍阴、瞳子髎、头临泣、阳白、太阳等,用泻法;合谷、中渚、曲池、阳陵泉、太冲、足临泣等取双侧,平补平泻法,得气后留针30 分钟,隔日1 次。经首次针刺后,耳后疼痛立即明显减轻。2019 年12 月10 日复诊,经针药结合治疗后,左耳后及面部疼痛已除,无口苦及咽干,左额纹已出现,口角部肌肉已能运动,但仍较健侧差,无口苦,大便软,舌淡红,苔薄白,脉关微弦。中药原方加减:柴胡10 g、法半夏10 g、党参10 g、黄芩5 g、炒僵蚕10 g、炙甘草5 g、陈皮10 g、川芎10 g,白芍10 g、当归10 g,大枣10 g,每日1 剂,共7 剂,针刺选穴及方法同前。

2019 年12 月18 日复诊:口眼喎斜已基本痊愈,但感患侧面部肌肉稍松弛,左侧头面部时有不适感;舌淡红,苔薄白,脉关弦寸弱。拟中药原方加黄芪30 g,续服5 剂调理,停针灸。

按语:该例患者就诊时虽已1 周,但临床表现属急性期症状,患侧口眼喎斜,面部肌肉酸痛及耳后疼痛,口苦脉弦数,辨证属风邪外侵少阳经脉,经脉郁滞,予小柴胡汤疏解少阳,加僵蚕、陈皮化痰通络;川芎活血祛瘀通经;桔梗利咽消肿。针刺局部选用少阳经穴风池、翳风、上关、完骨、率谷、头窍阴、瞳子髎、头临泣、阳白等,用泻法以疏通少阳经气郁滞;合谷、中渚、曲池、阳陵泉、太冲、足临泣等祛风清热,调理少阳阳明经气。针刺中药结合,故取得较好疗效。

病例二:患者李某某,男,34 岁,2019 年10月7 日初诊。主诉:左耳疱疹后口眼歪斜1 月余。现病史:1 月前出现耳中疱疹,伴左眼不能闭合,口角歪向右,头痛耳痛,经西医西药治疗后,疱疹已消,但口眼喎斜未好转。现症:左耳鸣,左眼不能闭目,口角向右歪斜,进食咀嚼不畅,左侧面部表情肌松驰,四肢活动可。查体:左额纹消失,左眼闭合不全,左面颊部肌肉松驰不能运动,口角向右歪斜,不能做鼓腮、露齿、吹哨等动作,左耳后乳突后下(风池穴)压痛明显,四肢活动正常,病理征未引出。曾行头颅MR 检查无异常,睡眠可,舌淡红、苔薄白,脉弦细。

中医诊断:面瘫;西医诊断:病毒性面神经炎。中医辨证:热毒未净,痰瘀阻络。病位:少阳为主兼阳明经脉。治则:调理少阳,益气通络,兼清热毒。选方用药:小柴胡汤合补中益气汤加减:柴胡10 g、法半夏10 g、黄芩10 g、党参10 g、陈皮10 g、赤芍10 g、白芍10 g、川芎10 g、焦栀子5 g、僵蚕10 g、丹参15 g、炙黄芪30 g、当归10 g、炙甘草5 g、升麻5 g,每日1 剂,常规煎服法,7 剂。针刺选穴:风池、医风、完骨、天冲、率谷、听会、上关、下关、瞳子髎、曲鬓、悬颅、头临泣、阳白等取患侧,用泻法;合谷、中渚、外关、曲池、阳陵泉、足三里、太冲、足临泣等取双侧,平补平泻。针刺得气后留针30 min,隔日1 次。

2019 年10 月15 日复诊,经服用中药及针刺后,左侧耳鸣、左耳后不适感已无,面部肌肉已能做运动,口角歪斜减轻,闭目好转,中药续原方加活血通络之品,桃仁10 g、红花10 g,针刺续原法,隔日1 次,并嘱配合自身面部表情肌训练,继续治疗半月后痊愈。

按语:本例患者病情较重,为疱疹病毒感染所致之面神经神炎症,病程已逾1 月,临床上易遗留后遗症,患者症状除口眼喎斜、面部肌肉松驰外,仍有耳鸣、耳后压痛等症,此阶段为正气不足,痰瘀阻络,兼有热毒未净,病位在少阳阳明,故用小柴胡汤加味疏解少阳兼清余热,补中益气汤补益阳明中气,加桃仁、红花、川芎、丹参等活血祛瘀通络。针刺选风池、医风、完骨、天冲、率谷、听会、上关、下关、瞳子髎、曲鬓、悬颅、头临泣、阳白等少阳经穴为主,在局部疏通经络;合谷、中渚、曲池、足三里等穴补益中焦、调理脾胃;阳陵泉、外关、足临泣清泄少阳胆经郁热,太冲为肝经原穴,厥阴与少阳相表里,可清肝胆之风热,针药合用达到理想的治疗效果。

6 讨论

现代解剖学证实面神经从脑发出后走行于内耳道、颞骨内面神经管、然后主干在耳后乳突根部穿出,再分支分布于面部肌群,此与少阳经循行路径较一致。手足少阳经脉在头面部循侧头部、耳周、眼周、及面部,并在面部与阳明经相交,面瘫病临床表现的口歪、目不合、耳部疼痛及头痛等症与少阳经脉循行部位相符合。

中医学认为,口、眼、耳等孔窍是内在脏腑精气所输注之处,外应天地之气,非表非里,属半表半里。清代柯韵柏在《伤寒来苏集》云:“盖口、咽、目三者,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表处,所谓半表半里也,三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合枢机之象,故两目为少阳经络出入之地,苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病也”,说明了面部孔窍与少阳相关。对于少阳主病,张仲景在《伤寒论》少阳病提纲中云:“少阳之为病、口苦、咽干、目眩也”“少阳中风,两耳无所闻,目赤”;《灵枢·经脉篇》云:“是动则病耳聋,浑浑焞焞,咽肿喉痹。是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛,耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛。”论述了少阳经主病可引起的目、耳、咽、口的病变。

面瘫的病因为“风邪”外袭面部经脉所致,虽三阳经脉均行于面部,但少阳为三阳之枢,外接太阳,内接阳明,由于正气不足,邪气外袭则易停留于少阳半表半里;且“风邪“与少阳、厥阴风木之性相呼应,现代人工作生活压力大,情绪常处于紧张状态,常肝胆之气不疏,少阳经气不利,风邪乘虚外袭即易致少阳中风。

上述分析为明确面瘫的病位在少阳提供了较充分依据,故治疗上当从少阳治之。头面为阳经之会,若三阳合病,亦应治在少阳,如在《伤寒论》中载有三阳合病治在少阳用小柴胡汤治之的论述[7]。近些年来有文献报道从少阳论治面瘫取得了很好临床疗效[8-9],但多为面瘫急性期报道。路树超等针刺结合中药从少阳论治风寒型周围性面瘫,认为面瘫的诱因为风寒袭络,病位在少阳,涉及太阳阳明,治疗和解少阳调和营卫,方选柴胡桂枝汤[10];沈特立等[11]独取少阳经穴治疗面瘫急性期,与常规针刺取穴组对照,独取少阳经穴组在疗效及缩短疗程上均显著优于对照组,具有统计学意义,显示了从少阳论治面瘫的临床疗效。笔者临床体会无论急性期或是恢复期均可从少阳论治,针刺取局部少阳经穴可疏通少阳经气以祛风通络,中药选方用小柴胡汤加减可疏解少阳,调和经络与脏腑功能,针药合用达到理想的治疗效果。

面瘫病从少阳论治将对提高面瘫的临床疗效,减少后遗症和并发症的发生起到积极的作用,也为面瘫病的辨证论治提供了一种新的思路,但仍需后续进一步进行大样本临床研究,以形成系统的理论和实践共识。

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