★ 潘源乐 刘妙华 刘馥春 周步高*（江西中医药大学 南昌 330004）

臌胀在临床中多表现为腹大胀满，绷急如鼓，脉络显露［1］，伴有肤目发黄的黄疸或双下肢轻度水肿等症状。而在现代医学中，其多为血吸虫病晚期、各种病因所致的肝硬化腹水、腹腔内肿瘤引起的腹水等疾病［2］。目前治疗腹水的常用方法包括病因治疗、利尿、腹腔穿刺引流、对症支持等都有一定的疗效。但顽固性腹水预后差，在一定程度上影响了患者的生存质量［3-4］。旴江医学作为我国传统医学的重要组成之一，有着丰富的治疗臌胀病的临床经验。而其中以江西十大名医之一的龚廷贤的心得尤为独到。

龚廷贤，字子才，号云林，明代江西金溪人。其博综诸家，用药易简，为旴江名医之一，擅治临床诸科，著有《寿世保元》《万病回春》《济世全书》《古今医鉴》等书。龚氏在《万病回春》《寿世保元》等书中，继承并发展了前人对于臌胀的论述及治疗，对于现代中医临床治疗臌胀病具有重要的指导意义。现将其对于臌胀病的治疗思想汇总如下，以资各位同行学习。

1 病因病机

龚氏认为，臌胀的病位在脾胃。脾胃者，仓禀之官也，胃主纳盛，胃为水谷之海。谷气得脾之运化，肺之宣发肃降，肾膀胱之气化蒸腾，三方协调配合作用，可灌溉经络，滋养百骸。所以其提出“人以胃气为本”，人之元气，五脏六腑之气，皆统宗于胃［5］。脾胃为中土居中，具“坤静之德，乾健之运”,掌气机升降调节之关键，肝肾之气从阴而升，心肺之气从阳而降，气无所滞，营卫调和，气机交互有序升降，则阴阳交合，成天地交泰之势［6］。

龚氏认为臌胀发病之初，责在脾胃，后及于肝。龚氏看来六淫侵袭、七情不畅、房劳不控、饮食不节可耗损脾胃之气，脾失健运，胃不堪负，水湿内停，胃中水谷精微滞留不得化而成浊，湿浊相交不得运化，停滞中焦而发为胀满，故臌胀平稳期的时候以腹部胀满为特征。日久病深，浊停中焦，影响气机升降，清阳升而不降，浊阴降而不升，龚廷贤责之为“清浊相干，隧道壅塞，气化浊血瘀郁”［6］。若治疗不当，病情进展，进一步耗损脾胃之气，脾气虚弱，水湿浊气停留更进，脾土侮肝木，肝木更不得生发顺畅。胃中水谷精微不得运化，不能滋养肾气，肾气耗损，肾阳衰微，命门之火不足以温养脾胃，故出现脾肾阳虚，精微浊气更不能运化，腹胀日盛。脾主统血，肝主藏血，肝脾之气失调则致血瘀脉中，《金匮要略》中提到“血不利则为水”，瘀血阻络，水道不通，津液失输，致使水液储溜，故发为臌胀。久病入络，清浊之气郁滞脉中，气停则化浊，血瘀而生热，湿热互结，耗损脏腑之阴，故出现肝肾阴虚证。

臌胀末期，肾阳衰败，阳气欲脱而引水动，水气自下而上冲击，故表现为喘急气满而不安。阳气欲脱而不摄血，迫血离经妄行，表现为大出血的危象。肝木郁久化热，热循经而上，进而热扰心神，肝风内动，发为神昏、中风等危象。

综上所述，龚氏认为臌胀的病机主要是脏腑气机的失调。饮食、六淫、情志、虫蛊、房劳等原因导致湿浊、水饮等病理产物的形成，进而使各脏腑的气机不畅，致使水谷精微等物质不能经脾胃运化得以输布而停留中焦。随着病程进展，湿浊、血瘀、水饮等病理产物的形成和增多，而这些病理产物又会影响气机通畅，循环往复，使中焦胀满，发为胶固难治的臌胀。

2 诊治特色

龚氏认为臌胀，病发日久，根深势笃，胶固难治，故法宗李东垣重视脾胃的思想，进一步提出健脾宽中为主，以养金制木为辅的治疗法则。其基于以上治疗法则，再根据气水、血、三者病邪的程度又细分治法为行气疏导、利水行湿、破血消癥。

2.1 脉辨因势龚氏提倡以脉症结合来诊断治疗。在其著作《古今医鉴》中提出“处百病而决死生，须探阴阳脉候”。一来以脉辨病，臌胀因水谷精微停留中焦而发病，故脉多滑利，以示邪气壅里，气血充实。再以脉辨病因，以浮紧分虚实，以洪数迟弱分寒热。最后以脉定病势，判预后。臌胀末期，若见洪大之脉，患者气血仍未衰败，仍有一分胃气；若见微小细脉，气血衰竭，胃气衰败，预后见坏。

2.2 土郁夺之龚氏认为邪在气分，行以行气疏导之法，可使邪有出路，截断邪气进一步深入。按照病邪不同，分为食滞中焦、湿热中阻、寒湿中阻证。暴饮暴食，饮食自倍，伤及脾胃，予以消食导滞的保和丸。若他症兼有食滞，可加以神曲、麦芽消食之品配以莱菔子消食理气之品治之。热胀者，湿热蕴结，中焦受困，发为腹胀且坚，小便黄赤，大便秘涩，脉弦滑数的湿热中阻证。其多选用中满分消丸，以辛开苦降之法配以健脾利水之品，水热得以分消，气机乃复。寒胀者，为寒湿内停，脾阳不振，湿浊不运，发为腹中冷，四肢厥冷，二便不通，脉沉迟弱的寒湿中阻证。其多选用香朴汤，龚氏认为木香“散滞和胃，诸气能调”，以苦温厚朴配以辛温木香理气除满燥湿，再搭以“阳中纯阳”的附子温肾壮阳，中下焦阳气充沛，寒气乃散。

2.3 健脾利水龚氏认为臌胀日久致虚，正气虚弱而不能运行郁滞的水液，邪气从而无路可出，是导致臌胀中后期腹部膨隆的主要原因。若强行利水除湿恐损耗正气，会致邪更壅塞于里，非其所宗需固护正气的思想。其在《万病回春》中提到“调理脾胃者，医中之王道也”。而在《黄帝内经》中提到“塞因塞用”。龚氏进一步阐述这一反治法，认为“补剂治胀，初服则胀，久服则通”［7］。故其在臌胀发病日久之时，提倡以“塞因塞用”之法指导治疗，主张固护脾胃，健补脾气为本，再根据患者不同情况添加辅助治法。故多以六君子汤补脾为要，若血虚合当归、白芍、川芎补血和营；若气下陷，加升麻、柴胡升提阳气；若腹胀气不运，加厚朴、木香、枳实、苏梗行气除胀；若其人肝火旺且肺火盛，予以龚氏认为的能“枯泻肺火”的黄芩清肺金且制肝木，以泽泻、薏苡仁或大腹皮寒温并用，洁净府而利水道。

2.4 去菀陈莝臌胀日久，经络不顺，瘀血凝滞，气行不畅，气血互结壅塞于脉络之中，故表现为腹大如鼓，血络显露的瘀血阻络证。龚氏治疗臌胀瘀血阻络时分三期治疗方法。一期，积块初成，瘀血聚经，方取气行则血行之意，主以升麻、柴胡升发气机；以陈皮、青皮、厚朴行气除满，以半夏、黄芩、黄连寒温并用辛开苦降，兼清经中郁热，以红花破血痛经荡涤瘀血。而龚氏认为红花“多则通经，少则养血”。二期，血块积聚，瘀血初入络，主以三棱、莪术破血除癥，配以降气之枳壳，破气之槟榔，血中之气药香附等理气药，方取破血理气之意。三期，瘀血久滞于络，其以虫药搜荡经络，多用虻虫、水蛭这类可除积血的虫药，配以大黄、牛膝、三棱、莪术、肉桂，取法张仲景的大黄蛰虫丸活血破瘀，通经消癥之义。

2.5 缓攻护本在配伍制剂之时，龚氏喜遵“王道”之术护本缓攻。本病初期发为胀满，后渐至腹大如鼓，正气亏损。若独用攻伐，正气再损，恐病难愈。故其一来，在使用破癥消积的化蛊丸时，因考虑组成多为峻下攻伐之品，便制成丸剂，意在缓攻护本。其次其在臌胀中后期多推崇汤丸并进的方法。就如龚氏辨治鲁王妃臌胀时用加减补中益气汤配以六味地黄丸服用，以迟化的丸剂配以荡涤的汤药，一补一攻，即可攻邪而不损正，扶本而不恋邪。最后，龚氏主张药食同补，多配以药膳治病。如其在臌胀病中，其喜配食白雪糕进一步护养脾胃。白雪糕中以山药、莲肉、麦芽甘温之品健脾和胃消食，茯苓甘淡渗湿利窍，共行培元固本之效。

2.6 饮食调摄旴江流域自古物产丰富，饮食文化，医药文化，昌盛不衰［8］。龚廷贤临床擅用食疗方［9］。龚廷贤在治疗臌胀时，根据《寿世保元》中提到“人知饮食所以养生，不知饮食失调，亦以害生”，提出了饮食调护的注意事项。在《寿世保元》中明确到“忌一切生冷毒物，油、盐、酱、醋，鱼鲜、鹅、鸭、房事等件百日”［5］。在臌胀中，龚氏认为脾胃虚弱为主因。故若再嗜食肥甘厚腻之品，阻碍脾胃运化，脾胃湿热再生，不利于疾病的治疗和恢复。至于忌盐，龚氏在《万病回春》中记载有“心病者……忌咸物”［10］。一方面臌胀病深时湿毒浊瘀瘀阻脉道，而使血溢脉外，心主血脉，多食盐可增进经络瘀阻的情况；另一方面肝失疏泄，肺脾肾水液运化失施，盐者入肾，过食可加剧肾不气化的情况。

3 结论

总之，龚廷贤辨治臌胀，从气机阐释，而落实于脾胃。其以健脾和胃为基调，根据臌胀不同的发病特点和发病程度，或以行气，或以利水，或以破癥。不拘一方一法，随证而变，随人而变，颇具特色。这说明以龚廷贤为代表的旴江医家的经验在现代中医临床诊疗上有重要的应用价值，值得我们更进一步深入的研究和挖掘。