单辉强，吴晓阳，尹 毅，张明华，余霓雯

（昆山市第一人民医院骨科，江苏215300）

美国坦帕总医院是南佛罗里达大学（University of South Florida）附属医院和临床教学基地,是医学生实习的主要场所，位于美国佛罗里达州坦帕市，是一家私立非盈利医院，拥有床位1011张，病房789个，雇员7300余人，为附近地县400多万人口提供诊疗服务。坦帕总医院有6个专业在美国新闻及世界报告排名前50名，其中包括骨科，是区域一级创伤中心，每年培训300位住院医师和专科培训医师[1]。作者2018年 2—5月到美国坦帕总医院（Tampa General Hospital，TGH）访问学习，在此期间近距离观摩学习美国骨科教授的手术操作，同时与其交流和探讨美国骨科住院医师的培训模式，并与国内骨科住院医师的培养方式进行比较，现介绍如下。

1 美国骨科住院医师培训制度及TGH具体措施

1.1 美国住院医师培训制度简介 美国住院医师培训是全国统一进行的。医学生首先要完成4年理工科本科的学习，通过医学院入学考试进入医学院校学习，经过两年理论学习，修满学分后参加并通过全美医师资格考试的第一阶段基础医学知识考试才可进行两年的临床见习，完成后在医学院毕业前进行第二阶段临床知识和临床技能考试[2]，通过后获得医学博士学位才可以参加美国国家住院医师匹配系统的匹配。通过全国范围内具有住院医师培训资格的医院和医学院毕业生的双向选择后，才可以参加住院医师培训[3]。美国的住培制度特别强调同质化的培训，即希望所有美国毕业后医学教育认证委员会认证基地培训出来的住院医师在他们住培结束后都能具备基本相同知识与技能[4]。但不是所有通过考试的医学生都能通过匹配进入医院规培，特别是非美国医学院校毕业非美国籍的医学生的配比成功率只有50%多，如果是骨科等热门专业，配比成功率更低。

1.2 TGH医院骨科住院医师培训简介 在美国专业不同，住院规培学习期限也不同，骨科住院医师培训时间为5年。具有住院医师培训资格的医院为了能够更好地培养住院医师（Resident），医院同意招收的住院医师数量非常少，尤其是重点科室[5]。TGH骨科专业每年向全国招收新的住院医师数量仅为4名。这种精英教育培养制度使每个住院医师有大量的机会进行临床操作实践。他们要在第一年轮转麻醉科、普外科和ICU等相关科室并完成基本临床技能的培训，在第二年到第五年轮转骨科创伤、手外、脊柱、关节、运动医学、肿瘤、小儿骨科等亚专业。美国骨科住院医师5年的培训过程中，每一年都有针对性并且不断提高的培训要求，住院医师和培训医院对每年需要掌握的理论知识和临床能力都很明确。通过5年目标明确的临床理论学习、技能实践和科研训练后，骨科住院医师可以掌握骨科专业常见病、多发病的诊治原则和规范的手术操作流程，形成良好的临床辩证思维能力，为以后独立行医做好准备。

1.3 TGH骨科住院医师的学习内容和学习时间 在骨科每位Resident都有1～2位主治医师（Attending）进行指导，同时每位导师指导2～3名已经完成住院训练，进行专科或亚专科训练的医生（Fellow）和1～2名Resident。Attending全都经过住院医师培训，都有带教经验，也很愿意和学生分享临床经验。Resident需要完成的医疗文字工作不多，医疗秘书完成大多数文字工作，Resident有足够的时间进行临床实践和查阅相关文献。但他们每天临床工作强度很大，也非常繁忙，主要是和患者交流、手术做助手、协助Attending看门诊、急诊值班等临床工作。TGH骨科Resident每天早晨6:00左右都会到达医院，在早查房之前准备好自己负责患者的信息。6:30在Fellow的带领下开始查房，7:30进入手术室开始第一台手术。Resident即使不值班，通常是晚7、8点钟才能回去休息，平均每周工作时间超过80小时，最长连续工作时间接近30小时，工作强度很大，但每年有3周的休假，同时保障制度也不错，他们的平均年薪能达到6万美金以上。繁忙的临床工作之外，还需要开展临床科研项目。

1.4 TGH骨科的特色教学活动 骨科每周一上午7点开始进行科会，所有医师均要参加，主要是读片、病例讨论和文献学习，每个病例都必须提炼出核心问题。一般由3～4位Fellow用幻灯片汇报上周手术患者的术前信息，由Resident先进行读片、分析病情，并提出自己的治疗计划和依据，与实际手术结果进行比较后由Attending进行指导分析，重点是手术方法选择和并发症相关诊治分析，并结合相关文献分析。汇报过程中，科主任（Chief）随时会提问，每位Resident都要轮流回答问题。现场气氛热烈而活泼，提问讨论的时间往往比汇报的时间还长，Chief也会和大家开玩笑，但对治疗过程中出现的问题也会毫不留情的指出来。在场的Fellow和Attending也可能就某一个细节问题对Resident进行提问。最后，教学秘书把讨论的内容和需要回去阅读的文献整理打印分发给大家。通过这种对骨科各种病例资料的准备中的思考和回答导师的提问，往往使得Resident在骨科临床知识和科研能力上有着飞速的提高，同时获得了独立思考和临床辩证思维的能力。

1.5 TGH骨科住院医师的手术带教 在每个手术日第一台手术之前，Attending都会带领本组的Resident和Fellow进行术前讨论，对当日所有手术的手术步骤、手术过程中可能出现的困难及如何处理进行讨论，同时医疗秘书做好记录。麻醉完成后，住院医师先消毒、铺巾，一般的手术主要由Fellow和Resident完成，大部分时间Attending都是在旁边指导，只是在关键的步骤或者手术遇到困难时才会亲自操作，手术中Attending会详细告知手术注意事项，有时候简单的手术例如取除内固定也会先让Resident操作，Attending在旁指导。一个Attending往往需要同时负责2～3个手术室，因此Fellow和Resident会得到充分的手术操作机会，但一定要Attending确认后才可以结束手术。手术过程一般比国内要慢一些，因为要将步骤详细介绍给Resident听，但由于做好了手术计划，Resident和Fellow手术技巧成长很快。同时即使Resident在操作过程中由于不熟练而导致手术时间延长，手术室护士和麻醉师并不会催促他们而是积极配合。手术室各种器械和设备非常完善，住院医师随时可以在手术室电脑上查阅操作指南、最新进展和相关文献。为了保证培训的质量，提高临床实践能力，TGH制定了严格的考核制度，除了大量的专业理论考试，还对各种骨科手术例数有硬性要求，其中主刀、一助、二助次数都必须达标，因此临床实践操作机会很多，手术能力成长很快。

2 目前我国骨科住院医师规范化培训的现状及不足

2.1 学员招收标准 我国医学生接受的医学院校教育学制有多种，有3年专科教育，5年本科教育，7年或8年研究生教育。医学生只要通过医学院校的毕业考试，并不需要通过全国执业医师资格考试后才能参加住院医师规范化培训（住培），这就造成了医学生进入住培时医学教育基础相差较大，也没有一个统一的同质化准入标准，住培基地招收学员时也很难做到按标准择优录取。大多数学员在实习期间临床实践很少，进入住培时基本技能未能掌握。各住培基地水平参差不齐，大型三甲医院、医科大学附属医院基地与普通医院基地的培训水平相差较大。

2.2 学习内容和时间 国内住院医师规范化培训学习时间一般为三年，并且骨科专科医师培训现在还没有开始。骨科住院医师培训只有一个三年内需要完成的轮转科室和病种的总要求，并没有一个每年细化的能力要求，针对性不强，高年资和低年资的住院医师临床实践能力相差不大。由于医学毕业生数量多，各住培基地招收的学员都比较多，同时在骨科住培学习的不仅有骨科基地的学员，还有外科、神经外科、泌尿外科等基地的学员，这就导致学员的临床实践操作机会比较少。住院医师需要完成很多医疗文字的书写，临床实践的时间被大量占用。同时对住培医师的教学能力和科研能力的培养很少。我国住培医生总体的工作时间要明显少于美国[6]。

2.3 老师的带教意识和临床实践的机会 我国的住培工作刚开始十余年，带教老师和管理者也是在不断熟悉这个全新的领域，很多带教老师自身也没有经历过住培，对此经验不足。培训还停留在带教实习医师的层面上，住培医师的临床实践机会较少，老师的主动带教和学员的主动学习都不够。在低年资的时候，美国骨科住院医师的理论知识和临床技能往往和国内同年资的住院医师差距并不大，但是住培结束后，两者的差距会非常明显，特别是在手术操作方面[7]。

3 启示及建议

美国的住培工作开展一百多年，制度已经非常成熟，他们的住培从医学院校教育开始就保持同质化，同时招收住培学员也是严进严出，保持着精英教育的模式，但我们不能照搬这种精英教育模式。

我们可以学习美国的渐进式梯度培训模式，对学员每年的培训要求进行细化，并且每年的要求都有提高，比如骨科基地第一年轮转相关科室以掌握外科基本理论、技能和操作为主，第二、三年进行骨科内亚专科轮转，从创伤开始逐步增加脊柱、关节、手外等亚专科的临床操作机会。同时要注重学员的教学和科研能力的提高，让住培医生带教实习医生，鼓励住培医生学习查找科研文献和撰写临床科研论文。针对我国目前的比较紧张的医疗环境，为增加学员的动手机会，可以给学员多操作门诊小手术，可以由高年资学员带领低年资学员完成，这样也可以提高学员的教学能力。

加强教师队伍教学能力的建设是提高住培质量的重点，注重培养教师的带教意识，注重教学查房的作用，推进PBL和CBL教学方法的应用，区分住培医师和实习医师的培养要求，强调实习医师、住培医师、专科医师培养的一贯性和连续性，增加临床技能实践机会。我院给每位住培学员配对一位全程导师，全程导师在三年内根据学员的实际情况制定个性化的培养方案并严加督导。

美国骨科住院医师规培是以掌握诊疗患者的能力为中心，既严格要求又尊重住院医师的合法权益。我们住培工作的目标是使得住院医师毕业时可以独立行医，培养出一大批具有核心职业能力的医生，并为成为专科医生打下坚实的基础。当国内经过正规严格住培训练的住院医生成长为高年资医师可以带教新的住培学员的时候，他们的住培经历可以更好的帮助年青医生，我们的住培工作也会进入一个良性循环。