史勉

作者单位：114004 辽宁 鞍山，鞍山市中医院病理科

卵巢颗粒细胞瘤是一种常见的性索-间质肿瘤，占性索-间质肿瘤的40%～60%，以恶性度低、发病率低、易复发、复发后预后差为主要特点[1]，临床上分为成人型和幼年型两种类型[2]，又以成人型为主。笔者将鞍山市中医院近20年收治的63例成人型卵巢颗粒细胞瘤患者的临床病理特点进行回顾性分析。现将部分结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1996年10月—2016年10月在鞍山市中医院经手术及病理学检查，确诊为成人型卵巢颗粒细胞瘤患者63例，所有患者临床资料完整，对63例患者临床资料进行回顾性分析；年龄最小28岁、最大58岁，平均(39.21±17.45)岁，其中28～45岁7例、45～55岁53例、55岁以上3例；平均病程(11.61±5.45)个月。

1.2 病理学检查方法 所有标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色镜下观察。采用SP免疫组化法，检测项目如下：CD99、波形蛋白(Vimentin)、抑制素α(αinhibin)、P53、CK及Ki-67。

2 结果

2.1 就诊原因 6例患者体检时发现盆腔肿物来诊；16例患者以下腹痛、腹部包块及排尿困难等肿瘤压迫症状就诊；7例患者因肿瘤破裂发生急腹症就诊；11例患者以绝经后出现阴道出血症状就诊；8例育龄期患者，以月经不规则或经量过多，有时乳房痛性增大为突出临床表现来诊；15例患者因长期闭经就诊。合并子宫内膜轻度增生6例，明显增生1例；合并子宫内膜癌变4例；合并宫颈原位癌1例；合并腹水7例。17例患者伴有CA125升高，最高401.5 U/mL见于病灶最大者。11例复发。

2.2 巨检 63例患者中，57例为单侧发病，其中左侧36例、右侧21例；6例为双侧发病。最大肿瘤10.5 cm×13.5 cm×9.0 cm，平均长径5.5 cm；重0.4～9.3 kg。肿瘤表面光滑；手术中发现肿瘤已经自发破裂伴组织坏死者10例；肿瘤切面为灰白色实性，呈颗粒状或鱼肉状，组织脆、易脱落，伴出血坏死；55例伴有不规则囊性变。

2.3 镜检 肿瘤细胞小，呈圆形、卵圆形或多边形；胞质少，呈嗜伊红色，透明；细胞膜界限不清；细胞核呈卵圆形或圆形，核中央具有典型的深沟，形成咖啡豆外观；染色质呈细网状。63例患者中，59例40岁以上患者肿瘤内镜下可见典型的卡-埃小体。

2.4 免疫组化 19例患者病理组织进行α-inhibin检测，18例为阳性(94.74%)；17例患者进行CD99检测，15例表达阳性(88.24%)；16例患者进行Vimentin检测，15例表达阳性(93.75%)。

2.5 病理诊断及其治疗和随访 临床分期Ⅰ期37例：Ⅰa期26例，均未行化疗及放疗，其中行单侧附件切除术9例、行全子宫加双侧附件切除术17例；Ⅰc期11例，其中行单纯手术治疗5例，4年生存率为60%；手术联合化疗和放疗6例，4年生存率50%。临床分期Ⅱ期17例：全部行手术联合化疗和放疗，4年生存率58.82%。失访5例，死于其他原因4例(车祸外伤2例，心脏疾病和呼吸系统疾病各 1例)。

3 讨论

成人型卵巢颗粒细胞瘤的发病年龄多为30～70岁，其中以45～55岁最常见[3]。因为卵巢颗粒细胞瘤可以分泌雌激素，所以除3%的卵巢颗粒细胞瘤为无症状偶然发现外，患者一般临床表现为非特异性腹部症状及雌激素水平升高和刺激症 状[4]。雌激素水平过高引起的临床特征：青春期出现假性性早熟；生育期出现阴道不规则出血，有时以乳房痛性增大为突出临床表现；绝经期出现延迟绝经、绝经后阴道流血。部分患者伴发疾病有子宫平滑肌瘤和各种类型的子宫内膜增殖症。因个别患者以绝经为主要症状，所以卵巢颗粒细胞瘤患者可有不育但极少见。少数患者可出现男性化表现，如闭经、多毛、痤疮、声音变粗、阴蒂增大等，肿瘤切除后这些表现可完全或部分消退。雄激素相关症状是成人型卵巢颗粒细胞瘤较为特征的临床表现，如果患者有卵巢囊肿伴雄性激素水平升高，有卵巢颗粒细胞瘤的可能。卵巢颗粒细胞瘤的发病率约占卵巢恶性肿瘤的10%，约占卵巢肿瘤的2%[5]。

卵巢颗粒细胞瘤95%以上为单侧发病，双侧发病者很难确定是两个独立存在的肿瘤，还是一个为原发另一个为转移，双侧发病者预后多较差。也有少数卵巢颗粒细胞瘤患者不发生于卵巢，而发生于阔韧带、肾上腺、子宫肌层和子宫内膜。肿瘤呈肿块状，常有包膜，表面光滑或呈分叶状，肿瘤切面可为实性或囊性或二者并存，平均直径约13 cm，实性部分呈灰色、白色或黄色，质地根据有无脂质细胞以及脂质细胞和间质胶原的比例可软可硬，常可见到出血区[6]。典型的卵巢颗粒细胞瘤外观为具有一定体积的多囊性半实性肿块，囊内为水样清液或凝血，约10%～15%的肿瘤会在术前破裂。极少数情况下，肿瘤可为大的单房性、少房性或多房性囊肿，内含水样清液，房壁菲薄，貌似浆液性囊腺瘤。

镜下见肿瘤细胞较小，通常为多角形、圆形，也可为梭形；有少量淡伊红染胞浆，胞界不清楚；细胞核呈卵圆形、圆形或梭形，核膜一般清楚，典型者可见纵行沟；核内常有一小核仁，核内染色质一般致密，也可呈疏松甚至空泡状；在黄素化卵巢颗粒细胞瘤中可偶见明显核仁。核分裂一般不多，不超过1～2个/10个高倍视野，极少数肿瘤可达6个/10个高倍视野，甚至更多。肿瘤细胞在梭形间质细胞间相互聚集，排列成多种形式，如小梁型、水绸型和弥漫型等，但大多数为混合型[7-8]。小梁型系肿瘤细胞在梭形间质细胞及其基质之间排列成相互吻合的索带状，索带宽窄不一，由单行、双行或多行肿瘤细胞组成。如肿瘤细胞索带细而弯，且相互间间质稀少，则称为水绸型。圆柱瘤型是指小梁状的肿瘤细胞索位于透明变性或黏液样间质中。岛状型是指由多边形肿瘤细胞紧密排列成较大的团块状或岛状，其中可有一些微滤泡，边缘的肿瘤细胞和微滤泡周围的肿瘤细胞呈放射状排列，其余肿瘤细胞无极性。弥漫型肿瘤细胞为多边形，排列无上述几型紧密，弥散分布于间质中，又称“肉瘤型”。偶见卵巢颗粒细胞瘤为大的囊性肿瘤，其中可有许多微滤泡。有学者[9-10]认为，这种大的囊性卵巢颗粒细胞瘤患者，临床常有男性激素增高表现。

电镜下肿瘤细胞的超微结构特点为核浆比较高，核染色质分布均匀，胞浆中有粗面内质网、小的线粒体和一些脂滴分布，最具有特征的改变是核有深切迹和卡-埃小体，相邻的细胞由不成熟的桥粒相连。电镜下可见卡-埃小体外有基膜围绕，中央空隙四周的颗粒层细胞有深切迹，胞浆中有圆形或卵圆形的线粒体和许多中间丝。中央间隙的内容可分为透明型和海绵型，前者为基膜样物质，后者为含一个或一个以上变性的粒层细胞或细胞碎片和前胶原。一般而言，肿瘤性粒层细胞的超微结构特点与正常粒层细胞相似。

免疫组化染色显示：肿瘤细胞内含有雌二醇、睾酮和孕酮。抑制素(inhibin)为多肽类激素，由卵巢颗粒细胞分泌，抑制垂体分泌促卵泡激素，由抑制素α和β组成，绝经后血清中两种抑制素水平极低。卵巢颗粒细胞瘤患者血清内抑制素α和β水平较健康者高，且其水平与疾病的严重程度呈正相关。临床上也可通过检测血清抑制素水平评估患者复发，一般复发前11.5个月该抑制素再次升高，且升高程度和肿瘤大小相关。血清抑制素对绝经女性卵巢颗粒细胞瘤的诊断具有重要意义。

本研究结果显示：成人型卵巢颗粒细胞瘤的主要临床表现为不规则阴道出血；组织病理学检查显示，镜下肿瘤细胞可见典型的卡-埃小体；免疫组化结果显示，α-inhibin表达阳性率为94.74%、CD99表达阳性率为88.24%、Vimentin表达阳性率为93.75%。

综上所述，成人型卵巢颗粒细胞瘤具有较为典型的临床病理特点，免疫组化中抑制素α、CD99、波形蛋白是诊断卵巢颗粒细胞瘤特异性指标，而患者的预后与疾病临床分期、肿瘤大小、肿瘤是否破裂、核分裂程度等有关。