刘小聪 王添花 程远骏

[摘要] 目的 探讨关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平台骨折（Schatzker I～Ⅲ型）的临床疗效。 方法 选择2018年10月～2020年1月我院收治的40例胫骨平台骨折（Schatzker I～Ⅲ型）患者为研究对象，随机分为治疗组（n=20）和对照组（n=20）;其中对照组予以传统切开撬拨复位固定术治疗，治疗组予以关节镜辅助下经皮撬拨复位固定治疗;观察比较两组的手术相关指标、术后VAS疼痛评分、术后并发症发生情况及膝关节功能优良率。 结果 （1）治疗组手术时间、切口长度及术后住院时间明显短于对照组（P<0.05），术中出血量明显少于对照组（P<0.05）。（2）术后12 h，治疗组VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。（3）治疗组术后并发症总发生率为15.00%，明显低于对照组的35.00%（P<0.05）。（4）治疗组膝关节功能优良率为95.00%，明显高于对照组的80.00%（P<0.05）。 结论关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平台骨折疗效確切，创伤小，痛苦小，恢复快，并发症发生率低，更有利于膝关节功能恢复。

[关键词] 关节镜;撬拨复位固定;胫骨平台骨折;VAS疼痛评分

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0081-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of tibial plateau fracture（TPF）（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type）. Methods From October 2018 to January 2020， a total of 40 patients with TPF（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type） admitted to and treated in our hospital were selected as the subjects of research and randomly divided into two groups： the treatment group（n=20） and the control group（n=20）. Between them， the control group was treated with traditional incision prying reduction and fixation， while the treatment group was treated with arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation. The operation-related indexes， the postoperative VAS scores， the occurrence of postoperative complications and excellent and good rate of knee joint function of the two groups were observed and compared. Results i. The operation duration， incision length and postoperative hospitalization time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）， and the intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group（P<0.05）. ii. 12 h after operation， the VAS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. iii. The total incidence of postoperative complications of the treatment group was 15.00%， which was significantly lower than the 35.00% of the control group（P<0.05）. iv. The excellent and good rate of knee joint function of the treatment group was 95.00%， which was significantly higher than the 80.00% of the control group（P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of TPF have definite efficacy. The therapy incurs less trauma and pain， but brings quick recovery and low incidence of complications. It is more conducive to the recovery of knee joint function.

[Key words] Arthroscopic; Prying reduction and fixation; Tibial plateau fracture; VAS scores

胫骨平台骨折为临床上常见关节内骨折，如果关节面对位不良，未恰当处理合并伤，很容易出现膝关节不稳定，引起创伤性膝关节炎。传统切开复位内固定对患者创伤大，并发症发生率高，恢复慢[1]。随着医学技术的不断发展，治疗方法也在不断完善与更新[2]。关节镜作为一种微创疗法，可以在镜下复位固定，已经成为了一种重要的低能量胫骨平台骨折治疗方法[3]。临床发现，通过关节镜下经皮撬拨复位固定特别适用于胫骨平台Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折，具有剥离软组织少、不需要损伤冠状韧带、术后痛苦小等优势，本研究通过采用关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平台骨折，以期为胫骨平台骨折的复位固定提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月～2020年1月我院收治的40例胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型）患者作为研究对象，随机分为治疗组（n=20）和对照组（n=20）。治疗组中男13例，女7例;年龄22～59岁，平均（40.65±6.73）岁;受伤时间3 h～12 d，平均（6.32±2.65）d;受伤原因：交通伤14例，运动损伤2例，坠落伤4例;Schatzker分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例。对照组中男12例，女8例;年龄21～59岁，平均（41.52±6.63）岁;受伤时间2 h～13 d，平均（6.15±2.74）d;受伤原因：交通伤14例，运动损伤3例，坠落伤3例;Schatzker分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型7例、Ⅲ型3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已得到我院医学伦理委员会批准，且均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的胫骨平台骨折标准者[4];（2）Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ者;（3）闭合性胫骨平台骨折，且无血管神经损伤须切开探查者。排除标准[5]：（1）胫骨平台没有移位骨折者;（2）Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型者;（3）骨折、骨折伴有神经血管损伤须手术探查及修复者;（4）精神行为异常不能配合者。

1.3 方法

对照组：持续硬膜外麻醉下仰卧位，在患侧大腿根部上止血带，驱血后维持压力79.8 kPa，在胫骨近端作前外侧或前内侧倒L形或纵形切口，于半月板下将关节囊打开，然后掀开半月板、关节囊，将胫骨平台骨折端暴露出来。直视下通过挤压、牵引、撬拨等方式复位胫骨平台骨折。采用克氏针临时固定，C 型臂X线机透视确定骨折对位、对线满意后，取自体髂骨植入到骨缺损区，植骨量约2 g，使用解剖钢板或松质骨拉力螺钉固定。

治疗组：持续硬膜外麻醉下仰卧位，在患侧大腿根部上止血带，驱血后维持压力79.8 kPa。关节镜前外侧、前内侧入路，先将血肿冲洗干净，对关节面骨折情况进行评估。缝合、成型或切除处理损伤的半月板;在关节镜监视下进行手术操作。对Ⅰ型骨折单純劈裂没有移位或轻度移位者，采用手法挤压复位，使用解剖钢板或松质骨拉力螺钉固定，逐渐加压直到复位满意，注意勿使拉力螺钉进入到关节腔。适当加压螺钉，不仅要使关节面平整，同时还要预防骨折块碎裂，采用1～3枚松质骨拉力螺钉固定。对Ⅱ型塌陷及Ⅲ型劈裂伴塌陷的胫骨平台骨折，采用撬拨复位，在关节镜监视下进行。通过关节镜定位塌陷骨块，于塌陷平台下方3.0～4.0 cm皮质处横行凿一扁孔，使用宽度0.8 cm的骨膜起子或骨凿插入到塌陷骨折下方，用力将骨块顶起，用探针调整复位情况，直到胫骨平台关节面平整，将骨块下方的骨缺损撬起，使用自体髂骨或同种异体骨植骨，C型臂X线机透视确认骨折复位良好后用解剖钢板或松质骨拉力螺钉固定。

1.4 观察指标及评价标准

观察记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间，术后12 h VAS疼痛评分（总分为10分，0分：无痛;3分及以下：轻微疼痛，能忍受;4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：疼痛强烈，难以忍受，影响食欲、睡眠）[6]。观察术后并发症发生情况及膝关节功能优良率[Lysholm评分标准[6]，总分100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<59分为差;优良率=（优+良）例数/总例数×100%]。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

治疗组手术时间、切口长度及术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组VAS疼痛评分比较

术后12 h，治疗组VAS评分为（4.13±1.05）分，对照组VAS评分为（5.88±0.25）分，治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

治疗组术区肿胀2例，创口出血1例，并发症总发生率为15.00%（3/20）;对照组术区肿胀4例，创口出血2例，创口感染1例，并发症总发生率为35.00%（7/20）;治疗组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组膝关节功能优良率比较

治疗组Lysholm评分优12例、良7例、可1例、差0例，优良率为95.00%（19/20）;对照组Lysholm评分优10例、良6例、可3例、差1例，优良率为80.00%（16/20）;治疗组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折后会出现不同程度的关节面移位、压缩、塌陷，若没有得到正确处理，则会对膝关节的对合、运动、稳定造成影响[5]。治疗的目的在于恢复关节面的解剖及关节的稳定性，不然容易发生早期创伤性关节炎，对临床疗效及患者生存质量造成影响[6-7]。因胫骨平台骨折往往是粉碎性骨折，且多存在有多种软组织损伤，因此复位固定较为困难，故选择合适的手术方式尤为重要[8]。作为膝关节内骨折的常见类型，胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，其治疗原则是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生。

传统保守方法不能早期功能锻炼。如果传统切开复位内固定，则对患者创伤大，很难对关节腔内合并损伤同时处理，术后膝关节功能的恢复也较慢，且容易引起骨折解剖复位程度与关节功能恢复不一致。随着手术技术的发展，治疗理念也有所转变，除注重骨折的治疗外，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。关节镜作为一种微创技术在胫骨平台骨折中应用具有明显的优点，膝关节镜技术近年来在临床上得到了广泛应用，关节镜引导下小切口复位内固定术，与现代微创手术治疗原则相符，优点如下[9]：通过关节镜可以提供良好关节内视野，可在直视下观察、处理各结构损伤，减少了肉眼视野限制出现的漏诊，可通过关节镜直接观察骨折处，保证关节面平整[10-11]，还可运用探针等器械帮助骨块复位，将嵌入的骨碎片、软组织等清除;同时还可对交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤进行处理[12-13];关节镜下可见到螺钉是否进入到关节腔，可对螺钉进行方向指导;通过关节镜进行冲洗，可将凝血块、骨碎片等彻底清理干净，且无菌环境好，没有再空气重暴露损伤组织，感染率更低;且创伤小，对血运干扰小，组织愈合力更强，术后恢复更快[14]。关节镜下经皮撬拨复位固定特别适用于胫骨平台SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，剥离的软组织少，不需要将损伤冠状韧带、关节囊切开，术后痛苦小，可以早起进行功能锻炼，术后恢复快[15]。

本研究通过采用关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型），结果显示，治疗组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间及切口疼痛方面均明显优于对照组（P<0.05），治疗组术后并发症总发生率明显低于对照组，膝关节功能优良率明显高于对照组（P<0.05）。从本研究结果可以看出，关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平台骨折具有明显的优势，既可全面检查关节腔内结构损伤情况，又能做到切口小、骨膜剥离少、对血供影响小;同时，关节内韧带、半月板等软组织的治疗和保护得以兼顾，术后可早期进行膝关节功能锻炼，有利于膝关节功能恢复。

综上所述，关节镜辅助下经皮撬拨复位固定胫骨平台骨折疗效确切，创伤小，痛苦小，恢复快，并发症发生率低，更有利于膝关节功能恢复。

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（收稿日期：2020-07-06）