林莉 陈芳英 张鸣杰

[摘要] 目的 探討腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆结石的疗效及对患者血清炎症指标及康复的影响。 方法 选择2016年3月～2019年3月我院收治的复杂性肝胆结石患者104例作为研究对象，随机数表法分为对照组和观察组，每组各52例，对照组行开腹胆总管探查术，观察组行腹腔镜胆总管探查术，比较两组围术期各指标、治疗前后炎症指标及并发症和复发情况。 结果 观察组的手术时间、肛门排气时间、术中出血量、住院时间及住院费用均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组的IL-10水平高于对照组，而IL-6、CRP及WBC水平均低于对照组，并发症总发生率和复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆结石患者，可有效改善围术期指标，减少术中出血量和住院费用，降低术后炎症反应，进而改善预后。

[关键词] 腹腔镜胆总管探查术;复杂性肝胆结石;围术期指标;炎症因子;并发症;复发率

[中图分类号] R722.72          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0005-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of complicated hepatobiliary stones and its effect on serum inflammatory indexes and rehabilitation of patients. Methods From March 2016 to March 2019， a total of 104 patients with complicated hepatobiliary stones who were admitted to our hospital were selected as the study subjects. They were divided into a control group and an observation group according to the random number table method， with 52 cases in each group. The control group was given open surgery common bile duct exploration， and the observation group was given laparoscopic common bile duct exploration. The perioperative indicators， inflammatory factors before and after treatment， complications and recurrence were compared between the two groups. Results The operation time， anal exhaust time， intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the IL-10 level in the observation group was higher than that in the control group， the levels of IL-6， CRP and WBC were lower than those in the control group， and the total complication rate and recurrence rate were lower than those in the control group. All the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of patients with complicated hepatobiliary stones can effectively improve the perioperative indicators， reduce the intraoperative blood loss and hospitalization costs， reduce postoperative inflammatory responses， and thus improve the prognosis.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Complicated hepatobiliary stones; Perioperative indicators; Inflammatory factors; Complications; Recurrence rate

胆囊炎胆囊结石合并胆总管结石为我省常见病、多发病，且发病率呈逐年上升趋势，成人胆结石的发生率为4%～6%，据统计15%～20%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]。胆囊结石的“金标准”是腹腔镜胆囊切除术（LC），但对并发胆总管结石的治疗尚无共识。肝胆结石的发病因素较多[2]，包括胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫、胆胰管功能性改变等，结石长期滞留可引起肝胆管纤维化、变形性扩张，进而引发肝纤维化、囊肿及肝胆管炎性疾病[3]。复杂性肝胆结石病因及胆囊三角解剖结构均复杂，传统排石术疗效不佳[4]。近年来，由于各种微创腔镜技术的进展、成熟，其在复杂性肝胆结石中的应用表现出良好的疗效[5]。本研究观察了腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆结石的疗效及对患者血清炎性指标及康复的影响，旨在为复杂性肝胆结石的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月～2019年3月入住我院进行治疗的复杂性肝胆结石患者104例进行研究，随机分为对照组和观察组，每组各52例，对照组行开腹胆总管探查术，观察组行腹腔镜胆总管探查术。纳入标准：①发生多次不同程度胆绞痛、寒战、发热及腹痛等症状;②经影像学和肝功能检查符合复杂性肝胆结石诊断标准[6];③患者清楚手术风险，知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤者;②合并严重心肝肾功能不全或凝血功能障碍者;③患者不耐受手术或存在禁忌证者。对照组中，男34例，女18例，平均年龄（51.43±10.67）岁，平均结石数（2.85±1.08）枚;观察组中，男32例，女20例，平均年龄（52.08±11.31）岁，平均结石数（2.89±1.11）枚。本研究经患者签署知情同意书，并得到我院医学伦理委员会核准。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全麻，取头高脚低位。

1.2.1 观察组使用四孔法进腹  常规建立CO2气腹探查后先解剖胆囊三角，分离胆囊颈管及胆囊动脉，结扎切断胆囊动脉，结扎夹夹闭胆囊管，用作牵引。于十二指肠上缘开口，充分暴露胆总管，穿刺回抽胆汁证实胆总管后于预切开处垂直两端各缝合一针以作悬吊胆总管用，于胆总管表面纵行切开管壁，采用橡胶导尿管由切口插入胆总管，向胆总管内冲洗生理盐水，确保手术视野清晰，再由剑突下孔置入胆道镜网篮取凈剩余结石（若结石体积较大采用取石钳取石），确保肝内胆管及胆总管下端无残余结石、狭窄、梗阻等异常情况，最后在胆总管内留置T型管，术后2周造影检查正常后拔管。

1.2.2 对照组采用开腹探查术  在右肋下开一个斜切口，常规切除胆囊，切开胆总管壁使用网篮取净结石，放置T型管，腹壁引流，术后2周造影检查正常后拔管。

1.3 观察指标

比较两组患者围术期各指标（包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间及住院费用），治疗前后的炎症相关指标（两组患者均于清晨空腹静脉采血5 mL，室温静置30 min，医用离心机以3000 r/min速度离心10 min，分离血清置于-20℃冰箱保存待测。双抗体夹心ELISA法检测IL-10、IL-6水平，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司;散射比浊法测定CRP 水平及应用血细胞计数仪检测血WBC水平）变化情况，以及并发症和复发情况。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期各指标比较

观察组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后的炎症相关指标比较

治疗前，两组患者的血清IL-10、IL-6、CRP及WBC水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的IL-10水平高于对照组，而IL-6、CRP及WBC水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的并发症和复发情况比较

观察组并发症总发生率和复发率分别为7.69%、3.85%，均低于对照组的21.15%、15.38%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

胆囊炎胆囊结石合并胆总管结石为我省常见病、多发病，由于人们生活习惯的改变，其发病率呈逐年上升趋势[7-8]。在胆总管结石的治疗方面，传统的开腹胆总管探查术式效果不佳，存在机体创伤较大，术后恢复慢、并发症及结石残留率高等缺点，正逐渐被微创手术所代替[9-11]。微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术，能有效地减少或避免传统开腹手术给患者带来的医源性创伤及并发症[12]。

术前影像学，内窥镜和腹腔镜手术技术的进步已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的侵入性较小方法。胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗包括ERCP下内镜乳头括约肌切开取石术（EST）、腹腔镜胆囊切除术（LC）术及LCBDE+LC术等，但存在术后出现胆管积气、反流性胆管炎发生率高等并发症，ERCP术可能导致约肌完整性不可逆的破坏，胆道与十二指肠间的正常屏障作用消失，十二指肠液反流增加从而增加了胆道逆行感染发生率等并发症。腹腔镜胆总管探查术在复杂性肝胆结石的治疗中，可利用胆囊管的生理通道，保留胆道的完整性及生理功能，有利于患者康复。此外，本研究显示，腹腔镜胆总管探查术对肝胆结石患者的胃肠道功能影响更小[13-14]。本研究结果显示，观察组的手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中出血量及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜胆总管探查术可有效减轻机体损伤，促进患者早日康复。与李菠等[15]研究结果一致。手术创伤会导致机体出现应激反应，促炎因子分泌显著增加，对机体造成炎症损伤，组织感染等症状，严重影响患者的预后[16-17]。IL-10是由Th2细胞产生的重要抗炎因子之一，研究显示，手术创伤可使IL-10的分泌受到抑制[18-19]。IL-6是炎症细胞因子网络中的关键因子，也是诱导肝细胞合成CRP的主要因子，是重要的炎症反应标志物[20]。本研究结果发现，治疗后，两组的IL-10水平均降低，而IL-6、CRP及WBC水平均升高，且观察组变化幅度优于对照组，而并发症和复发率低于对照组（P<0.05），表明腹腔镜胆总管探查术在复杂性肝胆结石的治疗中，可有效减轻机体创伤带来的应激反应，进而降低机体炎性损伤和并发症发生率，改善患者预后。

综上所述，应用腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆结石患者，可有效改善围术期指标，减少术中出血量和住院费用，降低术后炎症反应，进而改善预后。

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（收稿日期：2020-03-09）