孙娜

[摘要] 目的 分析连续血液净化治疗重症脓毒血症对患者血乳酸水平等的影响。 方法 选取2018年1月～2019年12月我院收治的重症脓毒血症患者110例，按随机数字表法分为对照组（给予常规对症治疗）和观察组（在对照组基础上给予连续血液净化）。比较两组患者治疗前、治疗12 h、24 h、36 h的血乳酸水平及治疗前后的炎症因子TNF-α、IL-6、hs-CRP水平;比较两组患者治疗后APACHE Ⅱ、SOFA分值、并发症发生率和死亡率。 结果 两组治疗12 h、24 h、36 h血乳酸均低于治疗前，且观察组低于对照组;两组治疗后TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于治疗前，且观察组低于对照组;两组治疗后APACHE Ⅱ和SOFA分值均低于治疗前，且观察组低于对照组;观察组并发症总发生率为9.09%、死亡率为3.64%，均低于对照组的23.64%、16.36%，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 连续血液净化用于重症脓毒血症治疗能降低患者血乳酸水平，抑制炎症反应，改善预后。

[关键词] 连续血液净化;重症脓毒血症;血乳酸;预后

[中圖分类号] R631          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0008-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of the therapy of continuous blood purification on the level of blood lactic acid， etc. of the patients with severe sepsis. Methods From January 2018 to December 2019， a total of 110 patients with severe sepsis admitted to and treated in our hospital were divided into the control group（given conventional symptomatiatria） and the observation group（given continuous blood purification on the basis of the control group） according to random number table method. The levels of blood lactic acid before treatment and after 12 h， 24 h and 36 h of treatment and the levels of the inflammatory factors such as TNF-α， IL-6 and hs-CRP before and after treatment were compared between the two groups. The Apache Ⅱ and SOFA scores， the incidence of complications and the mortality rate after treatment were compared between the two groups. Results After 12 h， 24 h and 36 h of treatment， the levels of blood lactic acid in both groups decreased， and that in the observation group was lower than that in the control group. After treatment， the levels of TNF-α， IL-6 and hs-CRP in both groups decreased and those in the observation group were lower than those in the control group. After treatment， the Apache Ⅱ and SOFA scores in both groups decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group. The total incidence of complications（9.09%） and the mortality rate（3.64%） in the observation group were both lower than those in the control group（23.64%， 16.36%）. The above differences got from comparisons were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of severe sepsis， continuous blood purification can reduce the level of blood lactic acid， inhibit inflammatory reaction and improve prognosis.

[Key words] Continuous blood purification; Severe sepsis; Blood lactic acid; Prognosis

脓毒血症是人体对感染反应失调后引起的器官功能障碍综合征，可以是任何部位感染所致，临床常见的感染原因包括胆管炎、腹膜炎、肺炎、泌尿系统感染、脑膜炎、脓肿等，病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等;患者主要表现为发热（低热）、寒战、气促、心慌、精神状态改变等;可进展为重症脓毒血症和脓毒性休克，导致器官功能障碍、循环障碍，致死率高[1]。目前全球每年约有1900万脓毒血症患者，其中死亡达600万人，病死率超过1/4，幸存者遗留认知功能障碍者约为300万[2]。重症脓毒血症常用的治疗方法是对症治疗，能缓解和控制病情，但部分患者经此治疗后体内炎症因子水平并未显著下降，且该方法对心肝肾等脏器缺乏保护，因此疗效欠佳，患者甚至死亡。连续性血液净化（CBP）是目前治疗该病最有效的方法，能有效清除患者体内各类有毒物质、排泄物、炎症介质，在临床引起广泛关注。此外，血乳酸是患者机体重要的代谢指标，与该病转归有关[3]。目前关于连续血液净化应用于该类患者对血乳酸等的影响还缺乏有力证据，故开展本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年12月我院收治的重症脓毒血症患者110例，按随机数字表法分为两组。观察组中男33例，女22例;年龄21～78岁，平均（50.16±4.52）岁;体质量指数（BMI）为（23.65±2.65）kg/m2;急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）为（16.45±1.52）分;病因包括胆道感染13例、胰腺炎17例、肺炎21例、其他4例;全身炎症反应综合征（R-SIRS）评分为（5.13±0.74）分。对照组中男34例，女21例;年龄25～76岁，平均（51.47±3.79）岁;BMI为（23.87±2.53）kg/m2;APACHE Ⅱ为（16.78±1.36）分;病因包括胆道感染12例、胰腺炎18例、肺炎20例、其他5例;R-SIRS评分为（5.17±0.61）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准[4]：对本研究内容、意义和风险知情，自愿加入研究，且患者和家属均签署知情同意书;符合《脓毒症与感染性休克定义国际共识》（第3版）关于重症脓毒血症的诊断标准;经血和尿常规、临床症状、实验室检测等确诊;确诊12 h内进行治疗;年龄18～79岁。排除标准[5]：器官移植史;精神疾病史;意识障碍;合并血液系统、免疫系统、神经系统疾病;妊娠期、哺乳期女性;恶性肿瘤;严重脏器疾病;长期使用抗感染和免疫抑制剂药物、放化疗史;血液净化绝对禁忌证;消化性溃疡疾病;同时参与其他研究。

1.2 方法

对照组患者入院后根据《脓毒症诊疗指南治疗原则》及病因给予治疗，根据病原菌给予敏感抗生素，维持有效循环血容量和水电解质平衡，保护脏器功能，给予营养支持、机械通气等治疗。观察组在上述基础上选取颈内静脉或股静脉为留置导管部位，置入双腔静脉导管，使用高通量连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，行床旁血液净化，置换量为4000 mL/h，血液流量保持在（200～220）mL/min;加强凝血功能、血小板水平监测;正常情况下予普通肝素抗凝治疗，若患者有出血倾向、活动性出血、血小板显著降低等情况，给予无肝素化血液净化，血液净化机为德国费森尤斯公司提供的muitiFiltrate，滤过器为该公司提供的AV600S。使用上海長征富民金山制药有限公司提供的血液滤过置换液或成都青山利康药业有限公司提供的血液滤过置换基础液。两组均持续治疗7 d。

1.3观察指标及评价标准

比较两组治疗前和治疗12 h、24 h、36 h的血乳酸水平及治疗前后炎症因子TNF-α、IL-6、hs-CRP水平;抽取3 mL外周静脉血，以3000 r/min离心10 min后，用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、IL-6、hs-CRP和血乳酸水平，采用上海浩然生物技术有限公司提供的试剂盒。比较两组治疗后APACHE Ⅱ评分[6]（分值越低，提示病情越轻，健康水平越高;其分支为慢性健康状况分支、年龄因素分支、急性生理学变量分支之和，最高71分）;比较两组治疗前后序贯器官衰竭评分（SOFA），包括呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏6个维度，12个条目，其中呼吸PaO2/FiO2、血小板、胆红素、神经、肌酐均采用5级评分法，即0～4分，其余项目评分为3～4分、0～1分、2～4分评估，总分数越高则预后越差。记录两组的并发症（感染、出血、堵管）发生率和死亡率。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血乳酸水平比较

两组治疗前血乳酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗12 h、24 h、36 h血乳酸均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后炎症因子水平比较

治疗前两组3项炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组3项炎症因子水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后APACHE Ⅱ、SOFA评分比较

两组治疗后APACHE Ⅱ、SOFA评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生率、死亡率比较

观察组并发症总发生率、死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

重症脓毒血症病情重、进展快，可导致多脏器损伤，临床治疗重症脓毒血症关键在于快速改善并稳定机体内环境，主要根据其症状、病因病机等进行对症基础治疗，在一定程度上缓解炎症反应、改善脏器功能，但对部分患者效果不佳，患者甚至仍然死亡[7-8]。因此提高疗效改善预后是目前临床的重点研究方向。

乳酸是葡萄糖无氧代谢终产物，主要于细胞浆中由葡萄糖经糖酵解途径，由丙酮酸代谢生成。正常情况下动脉血乳酸<2.0 mmol/L，当组织处于低灌注、缺氧状态时，乳酸生成增加[9]。脓毒症患者普遍存在血乳酸水平升高，这是因为重症脓毒血症病情危重，全身组织灌注不足，局部组织低灌注，心肺功能损伤，导致供氧不足，增加乳酸生成;炎症反应损伤血管内皮细胞，激活纤维蛋白溶解机制后又对其活性进行抑制，导致纤维蛋白凝块沉积，血流降速，组织器官低灌注，全身组织缺氧，血乳酸升高;重症脓毒血症出现癫痫、肢体抽搐、应激反应时，及药物、毒物抑制氧化还原酶产生等因素均可导致血乳酸水平上升[10-11]。因此，临床将血乳酸水平作为衡量重症脓毒血症病情、疗效和预后的重要观察指标。本研究中治疗12 h、24 h、36 h两组血乳酸均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示连续血液净化能降低血乳酸水平，利于预后。

APACHE Ⅱ评分包括慢性健康、年龄和急性生理评分，既往研究指出，其分支与脓毒血症病情和预后相关，能准确反映病情严重程度并预测病死风险，是临床常用的重症患者病情、疗效和预后评估工具。SOFA评分是评估重症脓毒血症病情和预后的另一重要工具，其分值越高，提示预后越差。本研究中观察组治疗后APACHE Ⅱ和SOFA评分低于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示连续血液净化能够改善患者预后。考虑因为连续血液净化输入大量置换液，稀释并清除患者体乳酸及代谢废物、有毒物质，改善微循环，降低乳酸水平，改善预后[12-13]。炎症反应是贯穿重症脓毒血症全程的重要病机，既往研究指出，TNF-α、IL-6等致炎症反应的标志物水平与脓毒症病情严重程度密切相关。本研究中TNF-α、IL-6和hs-CRP直接参与并调节重症脓毒血症患者的全身炎症反应，是反映患者炎症程度的敏感指标。治疗后观察组上述指标低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示连续血液净化能有效缓解炎症反应，改善患者预后，考虑是由于连续血液净化在透析器中形成良好的对流和膜吸附，清除血液中炎症因子，大范围滤过血液内毒素，改善内环境稳定和平衡，从而抑制脏器损伤及炎症因子释放，同时降低并发症发生风险[14-15]。故观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，连续血液净化能有效降低重症脓毒血症患者的血乳酸水平，抑制炎症反应，改善预后，降低死亡率，值得应用。

[参考文献]

[1] 赵亮，王婕，苏慧梅.连续性血液净化联合血液灌流治疗重症脓毒血症的疗效观察[J].中国药物与临床，2019， 19（7）：1130-1132.

[2] 李耀增.连续性血液净化治疗重症脓毒血症患者的临床疗效及其对血乳酸的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（5）：445-447.

[3] 董云，李辉，韩晓瑞，等.早期连续性血液净化治疗老年重症脓毒血症急性肾损伤的临床效果[J].中国老年学杂志，2018，38（10）：2423-2425.

[4] 薛茫.無肝素抗凝连续血液净化治疗重症监护病房脓毒血症患者的安全性与有效性[J].国际输血及血液学杂志，2018，41（5）：391-396.

[5] 孔令强.无肝素与低相对分子质量肝素连续性血液净化对重症脓毒血症患者凝血功能及血栓前体蛋白的影响比较研究[J].血栓与止血学，2019，25（3）：448-449，451.

[6] 徐珊珊，吴红宇，王博，等.参附注射液联合CBP治疗EICU患者脓毒血症合并休克的临床观察[J].中医药信息，2019，36（3）：114-117.

[7] 杨皓莹，李玖平，路舒婷，等.脓毒症病人连续血液净化治疗过程中局部柠檬酸钠抗凝与低分子肝素抗凝的应用效果比较[J].内蒙古医科大学学报，2019，41（6）：635-636，639.

[8] 王品，苏华，李克磊.低分子肝素钙辅助连续性血液净化对重症脓毒血症患者凝血功能及血流动力学的影响[J].广西医科大学学报，2018，35（8）：1104-1107.

[9] 唐国平.连续性血液净化用于ICU重症脓毒血症的临床疗效及安全性评价[J].吉林医学，2020，41（2）：385-386.

[10] 唐亚纯，郭涛，符浩，等.连续血液净化串联血液灌流对尿源性脓毒血症的临床疗效观察[J].吉林医学，2019， 40（4）：741-743.

[11] 张连钰，陈艳萍，杨恒，等.CVVH+HP模式血液净化治疗联合乌司他丁对严重脓毒血症患者的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（9）：804-806.

[12] 程添长，张伟睦，范岳彬.低分子肝素在改善重症脓毒血症患者凝血功能及肾功能中的作用[J].中国医药科学，2019，9（1）：208-210.

[13] 刘超.序贯性多模式血液净化治疗脓毒血症效果及对TNF-α、CRP、PAF、TXB2的影响[J].实验与检验医学，2020，38（1）：143-145.

[14] 马尚超.连续性血液净化联合乌司他丁对重症脓毒血症患者D-二聚体和降钙素原的影响[J].北方药学，2019， 16（2）：20-21.

[15] 齐中意，彭湘鹤，颜璐，等.低分子肝素对脓毒血症患者凝血功能和肾功能的影响[J].解放军预防医学杂志，2018， 36（1）：84-86，106.

（收稿日期：2020-05-06）