章利君 何 彬

华中科技大学协和深圳医院ICU，广东深圳 518000

导尿管为采用天然橡胶、乳胶、硅橡胶或聚氯乙烯等材料制成的管路，在临床普遍应用于不能自主排尿患者的临时或留置导尿、泌尿外科手术时的压迫止血和膀胱冲洗等[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不符合常规护理和治疗、预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错、护理事故、意外事件等，如患者住院期间发生的跌倒、烫伤、自杀等与患者自身安全息息相关的护理意外事件[2]。导尿管相关的不良事件中，未经医护人员同意患者自行将导管拔出的非计划拔管事件最为常见。由于男性尿道特殊的解剖结构，男性患者尿管非计划拔管拔出后对患者的损害大于女性患者，可导致患者尿道损伤、尿道出血等并发症[3-4]，增加了患者的痛苦，延长住院天数，增加患者经济负担。因非计划性拔除尿管导致气囊端滞留尿道膜部与前列腺部事件鲜有报道。2019年11月20日华中科技大学协和深圳医院ICU 发生1例谵妄患者自行拔除导尿管过程中，护士及时发现但处置不当引起的导尿管滞留尿道的不良事件，经积极处理，滞留的尿管残段在5.5 h后取出，患者生命体征平稳，顺利转出ICU，现报道如下。

1 病例资料

徐某，男，89岁，诊断：肺部感染，患者因“发热、咳嗽伴意识障碍3 d”于2019年11月20日入院，神志呈嗜睡状，有老年痴呆病史，沟通无效，无法自行进食及排尿，予留置胃管和尿管。2019年11月22日0∶00护士交接班发现患者双手有不自主触摸胃管动作，给予患者双手腕预防性约束，患者无抵触情绪，安静入睡；2∶45 患者突然烦躁坐起，双手挣脱约束并用力拉拽尿管意图拔除，并将尿管缠绕在手指上。护士发现后立即赶至床边固定患者双手，经三名女性护士协助仍然不能松开患者缠绕在手中的导尿管，护士多次尝试使用注射器抽吸水囊均失败后，2∶55 护士欲持剪刀剪断尿管Y型水囊端以松解水囊，情绪紧张之下误剪引流端，致强力牵拉后的尿管残端弹性回缩进尿道滞留。予立刻通知医生，床边B超查看后发现残端卡在尿道前列腺处，予密切观察患者尿量及生命体征变化，并关注尿管残端能否随小便排出，3∶30～6∶00 患者自解黄色小便100 mL。8∶30 仍未见尿管残端排出，予协助医生在丙泊酚镇静下经纤维支气管镜顺利夹取出尿管残端。在尿管滞留的5.5 h 中，患者生命体征平稳，2019年11月24日顺利转出ICU。本不良事件责任护士经鱼骨图分析原因以及心理疏导，从该事件中总结经验教训，自主研发分指式约束手套申请专利；科内护士长组织全科学习并成立谵妄护理小组，引进意识模糊量表 （CAM-ICU） 对患者进行谵妄早期识别；培训组开展谵妄的模拟情景演练学习，全科护士对谵妄有了深切的认识，能对患者进行准确地评估和预防以及应急处理。组织全科护士制订针对患者突发谵妄、拔管倾向的应急预案，并且进行演练，从而提高年轻护士的应急能力及针对患者安全的预见性，最大程度地保障患者安全。

2 讨论

2.1 不良事件原因分析

不良事件的发生看似偶然，却往往存在多层面的问题[5-8]。经过全科护士的讨论分析，从人、机、料、法、环5个方面运用鱼骨图分析，得出主要原因为：预防拔管培训不足；护士缺乏预见性；ICU 环境封闭，患者易谵妄，且无谵妄评估流程和制度；约束工具效果不佳；护士评判型思维欠缺；长期夜班工作使护士工作负荷重，易疲劳。

2.2 不良事件发生后的处理

2.2.1 病情观察 密切观察患者的生命体征，尤其是尿量，将患者尿道口接假性导尿袋，密切关注患者膀胱充盈程度，观察能否解出小便，小便的量及性质。观察尿管残段能否经尿液自主排出尿道。

2.2.2 一般护理 护士协助医生在床旁B超引导下判断尿管残段残留在尿道还是已经入膀胱。备齐纤支镜操作用物及相关的抢救物品和药品。在护理组长及护士长指导下保障患者安全，减轻对患者的伤害。

2.2.3 心理护理 患者神志清楚，意识呈嗜睡状，不良事件发生后，多位医生、护士在床旁会诊、讨论，患者感到紧张害怕，护士安抚患者，减轻患者紧张情绪。

2.3 不良事件的追踪与思考

2.3.1 纤维支气管镜夹取导尿管残端，未影响患者病情 导尿管剪断后，强力牵拉后的残端弹性回缩进尿道滞留其中。当尿管进入膀胱或者滞留尿道膜部及前列腺部时，通常情况下，泌尿外科会诊后需要在膀胱镜、或者在手术室里全麻下经膀胱造瘘取出尿管残端。考虑到以上两种方法耗时长，对患者伤害大，费用相对较高，加重病情风险高。各级医生再次评估后，决定在床旁心电监护下，丙泊酚泵入镇静，经充分消毒尿道口和润滑，使用FB-15V 纤维支气管镜由尿道口插入尿道内。尿管为乳胶材质，活检钳开口小，夹住尿管及夹稳后拉出尿道口的难度大。男性尿道内有前列腺液等分泌物。分泌物黏稠，容易使气管镜镜面变得模糊，很难清晰地发现残留尿管，这成为阻碍成功取出尿管残端的最大障碍。通过头脑风暴提出以下对策：使用无菌生理盐水接输液器（无菌剪刀剪掉头皮针）顺纤维支气管镜缓慢滴入生理盐水，盐水冲洗的开口在镜头前面，起到冲洗尿道的作用，并且保证了镜头的视野清晰利于暴露尿管残端，经过多次尝试和努力最终顺利将其夹取出。夹取过程中，患者生命体征平稳。该方法避免了全麻手术带来的操作风险，为导尿管滞留、断裂等事件的处理提供了安全的方法指导。

2.3.2 重视ICU 谵妄的评估，降低因谵妄导致的护理安全风险 ICU 谵妄是一组发生于ICU患者的以注意缺损、思维混乱、意识模糊、精神状态波动为表现的急性认知障碍综合征，伴有认知水平的改变或障碍[9-10]。患者因为环境、感染、疼痛等因素的影响，谵妄发生率可高达87%[11]。通过对全科不同层级护士的问卷调查，85%护士对谵妄相关知识掌握不足。主要表现在：①谵妄评估工具的掌握和运用不熟练；②患者谵妄的评估时机不了解；③患者发生谵妄后的处理不明确；④预防患者发生谵妄的方法不明确（如心理护理和镇静药物的使用）。本例患者不良事件发生后，科室管理者安排了针对谵妄的读书报告会，指导科内护士学习CAM-ICU 的应用和解读，主要从有无意识状态改变、注意力障碍、意识水平改变等方面对患者进行筛查，在患者入科、交接班的重点环节进行评估，并对高危患者进行及时干预。本月内未再发生患者因谵妄所导致的不良事件。本次不良事件后在护士长的领导下还重点培训护士如何安全地使用镇静药物，利用镇静药物有效的镇静作用，保持患者处于安静状态，避免突发谵妄以及不良事件的发生。

2.3.3 情景模拟式的应急演练能提高护士的应急处置能力 情景模拟教学是常见的教学方法，可有效提高低年资护士的临床思维与操作技能，常见应用于心脏骤停、窒息、休克等危急重症的处理[12-13]。从本例不良事件中培训组发现，即使临床常见问题的紧急处理均需要情景模拟式的培训，由此在来年的培训计划中，重新梳理培训内容，增加情景模拟培训方法，以提高不同层级护士的临床核心能力，确保护理质量和安全。此次事件后，护士长指导护士制订患者突发谵妄有自主拔管冲动的应急预案，应急预案着重在尽快启动应急系统，呼叫高层级护士到场，在高层级护士的指导下，帮助低层级护士尽快解决护理隐患，必要时尽快需求更广更多人的帮助，如医生及护士长。制订应急预案后，以夜班组为单位，在护理各种薄弱环节进行演练，从而提高低层级护士的应急能力，最大限度地减少护理不良事件的发生。

2.3.4 重新重视基础护理理论的学习与提高 避免因知识缺乏而对患者造成不可挽回的伤害。以尿管残端滞留尿道为例，为避免此类事件的发生，护士需要完全掌握尿管的外形、尿管的结构解剖及男女尿道的特殊生理解剖。双腔导尿管主要由尿管头、管身、气囊、注水软阀及出液口五部分组成。气囊与注水软阀之间是尿管主体结构，尿管壁内部由细长中空结构连接，也是注水以及抽空水囊的唯一通道。说明书显示将管身剪断以便快速排空气囊液体后取出导尿管。通过此次不良事件，笔者在尿管的体外试验中得出：①剪断尿管管身后气囊液体能缓慢流出。②越靠近尿管头剪断尿管气囊液体流出速度越快。③尿管为乳胶或者硅胶材质，剪断尿管前需固定住尿管靠近尿管头的一端，避免尿管回缩进入尿道。④紧急情况下，剪断尿管最为安全的部位仍然是剪掉注水软阀，让液体缓慢流出，达到取出尿管的目的。⑤尿管剪断后避免立刻将尿管拉出，因水囊自动流出是一个缓慢的过程，需要一定的时间，强行拉出尿管仍然会造成患者尿道损伤导致尿道出血及排尿困难。男性尿道既是尿液由膀胱排出体外的通道，又是射精的通道。全长16～22 cm，管径平均为5～6 mm，尿道全长可分为五段，分别为：前列腺部、膜部、球部、阴茎部和阴茎头部，球部尿道和阴茎部尿道统称海绵体尿道。尿道起自膀胱内的尿道内口，垂直穿过前列腺下行，自前列腺尖部延伸为膜部尿道，膜部尿道位于耻骨联合下方，向前到达会阴部，然后移行为球部尿道，球部尿道被球海绵体包绕，向上向前行走，直到阴茎阴囊交界处（正对阴茎悬韧带的位置）转向下方移行为阴茎部尿道，再向前经过阴茎头部终止于尿道外口。因此全程尿道呈S 形，在自然状态下有两个弯曲：一个位于耻骨联合的下方，称为耻骨下弯，此弯曲凹向上，恒定无变化；另一个位于耻骨联合的前下方，称为耻骨前弯，凹向下，如将阴茎拉向腹前壁，此弯曲可消失。另外尿道全长有三处生理性狭窄和扩大。狭窄处分别位于尿道内口、膜部和尿道外口，其中以尿道外口最为狭窄；三处扩大分别为前列腺部、球部和舟状窝处，其中又以前列腺部最为宽阔。此次不良事件中残端尿管便滞留在膜部、球部及阴茎部。女性尿道相对较直、短。

2.3.5 柔性对待不良事件的责任护士，帮助其反思及提升 本例不良事件责任护士为ICU 工作5年以上的N2级护士，平时工作认真负责，在护理本例患者中给予了预防性的约束，但是在应急处置时行为不够冷静，该护士反思中提到“我担心水囊卡在尿道，随时会被患者强行拉出来，会对患者造成尿道损伤给患者带来痛苦”“为什么不能控制好自己的情绪，让生活中的不良情绪影响工作？为什么不能始终保持清醒的头脑与冷静的思维判断？”“如果我接完班后再次评估患者可能会出现的风险，预见性的加强约束可能会避免本例不良事件的发生”“我最近状态不好，做什么事情都不顺利”。作为不良事件的第二受害者[14-17]，护士经历了害怕、焦虑、愧疚和自我否定，经科室管理者良好的沟通及鼓励，反思自身忽略了男性尿道的特殊生理解剖，需在临床工作中不断强化及回归解剖病理生理等基础医学，利用基础医学指导临床护理实践，并从困境中发现临床问题，自主研发分指式约束手套并申请专利，获得了自信和成长。

3 小结

综上所述，一件不良事件的发生既是困境但同时也会带来积极影响，运用鱼骨图分析真因，给予针对性的改进措施，才能避免不良事件的再次发生；而管理者良好的引导和帮助能缓解护士的焦虑、自我否定等负面情绪，促进护士的成长。