梁福德

福建医科大学附属第一医院骨科，福建福州 350005

骨纤维结构不良（OFD）是一种起源于纤维组织的良性骨肿瘤[1-3]，发病机制不明[4-5]，发病率低，文献报道少。OFD 好发于儿童以及青少年，，好发于胫骨。OFD 与造釉细胞瘤（AD）具有相似的临床和病理表现，鉴别困难[6]。造釉细胞瘤是一种罕见的低度恶性骨肿瘤，生长缓慢，少数可出现远处转移。儿童胫骨OFD 术后复发率文献报道高低不一，肿瘤切除后重建方式多样，文献报道疗效不一，因此对于该病的手术方式选择仍有较大的争议。本研究对于胫骨OFD 多采取病灶清除以及灭活植骨，根据残留胫骨情况决定是否加用内固定，现提供福建医科大学附属第一医院骨科对胫骨OFD 的治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月～2017年12月在福建医科大学附属第一医院骨科术后病理诊断为胫骨OFD，并行胫骨病灶清除+灭活植骨（钢板内固定术）的13例患者，并对其临床、影像及病理等资料进行分析。纳入标准：①病变位于胫骨；②首次手术及复发病理证实均为OFD；③复发病例必须为首次术后复发；④病例须有完整的影像学资料（X 线片等）；⑤病例均有完整的随访结果。排除标准：①病变位胫骨以外的OFD；②肿瘤病理组织学诊断并不确定或为可疑OFD；③未经手术治疗。本研究经福建医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

常规行病变部位X 线检查，以明确病变部位及死骨、死腔及骨干闭锁情况，并行血液分析、肝肾功能、血生化、红细胞沉降率、C反应蛋白检查，以了解全身情况。有条件者，术前行窦道造影术，以明确病变范围。

术中彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织。骨皮质若有脓腔及囊腔逐一给予清除，有内固定物者取出内固定，改用外固定支架稳定固定。肿瘤的切除方式为囊内切除，保留或者切除前方的骨膜，病灶清除后采用苯酚或无水酒精灭活，为恢复骨骼结构和功能采取同种异体骨植骨的方法填塞遗留的骨缺损，根据残留胫骨的强度，决定是否加用内固定。

术后常规复查胫腓骨正侧位片评估病灶情况。出院后佩戴支具至少3个月，嘱患者术后3个月返院复查胫腓骨正侧位片，评估内固定物及骨融合情况。术后6个月及每年返院复诊，术后随访截至2020年3月，评估下肢功能及肿瘤复发情况。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：术后患者的肢体外观以及有无痛感；小腿运动功能、社交情况等。评价标准：病灶是否完全切除，外观上有无畸形和肿块，是否遗留局部或慢性疼痛；是否能正常无障碍地完成走平路，上下楼梯，慢跑等活动的。

影像学评价：定期复查胫腓骨正侧位片评估病灶情况和固定物与骨融合情况，是否出现肿瘤复发等。主要影像学检查为X 射线片，OFD 最典型的特点为：病变局限于胫骨中段前侧皮质内，单房性或多房性、偏心性，界限清楚，皮质骨密度减低，骨皮质膨胀生长变薄，但无骨质破坏，周围有硬化骨，一般无骨膜反应，胫骨常呈弯曲畸形。有时病灶内可见骨嵴或骨性间隔。

2 结果

最终共13例患者的临床资料纳入本次研究，并全部获得随访，术后随访截至2020年3月，历时24～117个月，平均（68.0±45.7）个月。其中男4例，女9例；年龄3个月～15岁，平均（9.1±7.2）岁；单发10例，多发3例。首次就诊即出现病理性骨折或者严重畸形4例，随访（68.0±45.7）个月。13例患者中，7例为右侧胫骨受累，5例为左侧胫骨受累，1例为双侧胫骨受累。13例患者中，2例表现为疼痛，2例表现为跛行，其余9例以包块或畸形就诊。手术方式：14个胫骨（1例为双侧），接受病灶刮除+植骨术治疗的为12个，接受病灶刮除+植骨+钢板辅助内固定治疗的共2个。其中对采取钢板内固定患者常规预防性使用抗生素1 d。当术腔引流量少于10 mL/24 h 时，予拔除引流管。术后14 d 伤口拆线。

末次随访时小腿的运动功能大致正常，包括走平路、上下楼梯以及慢跑等；外观上无畸形或包块；未遗留慢性疼痛等。所有患者术后病理诊断均证实为OFD。

13例患者中，4例患者在初始刮除术后出现复发，其中3例再次接受手术后治愈，1例确诊复发后随访观察5年，病变保持稳定。≤5岁患者9例，4例复发；＞5岁患者4例，无复发。7例患者进行了局部骨膜外切除，其中1例复发；7例患者进行了局部骨膜下切除，3例发生复发 （其中1例患者双侧胫骨采用不同局部骨膜切除术）。6例患者出现手术并发症，其中3例为骨不连，2例为骨髓炎，1例为术后畸形，均再次手术治疗后治愈。需要特别注意的是，骨膜外切除的7例患者中，出现了更多的术后并发症（其中2例为骨髓炎，2例为骨不连）。

3 讨论

目前OFD 发病机制不明，发病率低，文献报道少。OFD 和造釉细胞瘤具有相似的临床和病理表现，鉴别诊断困难。文献报道误诊的情况并不少见[7-10]。造釉细胞瘤为低度恶性肿瘤，复发率高，少数可出现转移，手术建议广泛切除。而目前的研究显示这两者关系紧密，可能为同一疾病的不同阶段表现[11-12]。甚至提到OFD 有合并或发展为造釉细胞瘤的可能性[12]。

目前OFD 的治疗方式仍有较大的争议。对于切除范围，主要有骨膜下切除、骨膜外切除以及瘤段切除这几种。周治国等[13]对10例胫骨OFD 的患者行病灶骨膜下边缘切除，随访并未发现复发。但Lee 等[14]和齐欣等[15]发现与骨膜下切除，骨膜外切除能明显减少肿瘤的复发。Lee 等[14]还建议对于更广泛的病变采取节段切除的方式，防止肿瘤复发。本研究提示，骨膜外切除能减少肿瘤的复发。可能是由于扩大了手术切除范围，避免了肿瘤残余。对于重建方式，本文采取的是异体骨植骨，异体骨移植后仍有较多的并发症发生，影响了疗效[6]。本研究发现相比骨膜下切除，骨膜外切除导致了更多的并发症发生，例如骨不连和骨髓炎。文献报道病灶清除后，带蒂或不带蒂的自体腓骨移植均能获得良好的骨愈合[13-16]，也避免了因异体骨排斥反应导致伤口长期渗液，继而发生感染。自体腓骨移植重建或许是一种较为理想的重建方式，缺点在于手术创伤较大，也需要大宗病例分析进一步证实。

对于手术时机，目前无法明确年龄与肿瘤复发的相关性。Ozaki 等[17]对5例OFD患者进行了超过10年的随访，发现小于10岁的患者均复发，因此建议对＞10岁的患者进行主动的手术治疗。本研究发现≤5岁患者9例，4例出现了复发，而＞5岁患者4例，均无复发。因此，本研究建议对于＞5岁患者进行主动的手术治疗。但4例患者中3例患者采取的切除范围是骨膜下切除，有可能是因为肿瘤残余而导致复发，而且本研究病例数少，偏倚大，仍需要更大宗病例随访进一步验证。由于儿童OFD 手术的复发率较高，并发症较多，而且病变在青春期后似乎自愈的趋势。近来也有专家提出了不同的意见。Woong 等[18-19]回顾了55例胫骨OFD患者的病历资料，结果显示纵向OFD病变大小在平均（13.3±3.0）岁时达到峰值，病变在92%的患者中自发呈现稳定的病程，在8%的患者中持续进展，但未发现疾病进展显著的预测因素，建议观察可能是OFD患者的主要治疗形式，但是仍表示OFD 与造釉细胞瘤之间的关系尚不清楚，需进一步研究。类似地，Westacott 等[1]对25例患者中的28例骨纤维异常增生症患者首次进行了观察，有限的手术干预以解决疼痛和畸形。患者平均年龄为（9.1±7.2）岁，平均随访时间为（68.0±45.7）个月。结果显示只有8例患者需要手术，13例患者无症状，并且未观察到转变为造釉细胞瘤。因此该研究主张对OFD患者进行临床观察和反应性干预，而不是积极主动的扩大手术。尽管随访观察对某些患者可能是较理想的治疗方式，但在临床中很难通过随访观察鉴别OFD 进展、OFD 合并造釉细胞瘤以及OFD 转变成造釉细胞瘤等情况，可能出现误诊和治疗延误等。OFD 和长骨造釉细胞瘤在临床、影像学和病理表现上很相似。而且因为前者为良性肿瘤，后者为恶性肿瘤且大多数病例需广泛切除，所以需要重点鉴别[20]。

异体骨移植后仍有较多的并发症发生，影响了疗效。发生免疫排斥反应、骨不愈合、骨吸收等并发症的机制，在分子生物学、免疫学层面上仍有较多不明确的区域，值得进一步开展基础研究[5-21]。

待解决问题及今后探索方向：①OFD 和长骨造釉细胞瘤本质有所区别，因此在临床诊断辨别时还应加以区分；②异体骨移植产生的具体机制有待明确。

综上所述，OFD患者均应进行骨膜外切除，而节段性切除和结构重建在病例出现较大肿物时应同时进行。病灶清除后异体骨植骨操作简单，手术创伤小，但并发症较多，临床工作中，应严格选择同种异体骨移植的种类、移植方法及其适应证，尽量预防并发症的发生。