孔杨琴

江西省抚州市第一人民医院神经内科，江西抚州 344000

急性脑梗死是一种由脑部血液供应障碍引起脑组织缺氧、缺血坏死所致的脑血管疾病，其发生与血液成分、血流动力、血管壁病变等密切相关[1-2]。急性脑梗死发病率约占脑卒中的70%以上，具有发病急骤、病情重、高复发率、高病死率、高致残率等特点，是对人类健康造成严重威胁的疾病之一。动脉粥样硬化是脑梗死的主要病理基础和病因，可反映全身早期动脉粥样硬化程度[3]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中间代谢产物，可增强氧化应激和炎症反应，减少一氧化氮生物利用度，诱导动脉粥样硬化和血管内皮功能障碍等，其水平升高被认为是心脑血管疾病发生的独立危险因素[4-5]。本研究选择抚州市第一人民医院2018年5月～2020年2月收治的86例急性脑梗死患者和50例健康者作为研究对象，分析Hcy水平与急性脑梗死患者颈动脉斑块的关系，旨在为临床治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取抚州市第一人民医院2018年5月～2020年2月收治的86例急性脑梗死患者为试验组，其中男56例，女30例；年龄28～86岁，平均（64.32±2.65）岁。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》中急性脑梗死诊断标准[6]，经MRI 或CT检查确诊为急性脑梗死者；②脑梗死发病72 h 内入院者；③患者或家属知情同意并签署同意书。排除标准：①脑内出血者；②脑动脉炎者；③心源性肺栓塞者；④重度感染者；⑤急性心肌梗死者；⑥慢性消化系统疾病者；⑦恶性肿瘤者；⑧肝肾功能明显损伤者；⑨风湿免疫疾病者；⑩入组前2 周内服用维生素B12、叶酸、维生素B6、抗癫痫或避孕药等；合并肾功能不全、肝癌、肾病综合征、肝硬化等严重肝肾疾病者；糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能障碍、糖尿病高渗状态者；合并自身免疫系统疾病、炎性疾病、血液系统疾病者。选取同期在抚州市第一人民医院行健康体检的50例健康者为对照组，其中男32例，女18例；年龄30～92岁，平均（64.10±2.58）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床试验研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和医院对人体研究的相关伦理要求。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平测定 于晨起时采集受检者5 mL空腹静脉血，予以EDTA 抗凝，行10 min 的3500 r/min离心操作，离心半径为16 cm，取上清液，使用荧光免疫法测定血清Hcy水平，仪器为雅培2000型全自动化学发光仪。正常参考值：Hcy 为5～15 μmol/L。

1.2.2 颈动脉斑块测定 使用菲利浦ATL 5000 彩色多普勒超声仪对受检者行颈动脉超声检查，设定探头频率为5～12 MHz。受检者取仰卧位，颈部垫低枕，头偏向一侧且头后仰，颈前部充分显露。自颈动脉起始部自上而下行横切面、纵切面扫描颈内动脉、双侧颈总动脉和经外动脉，并分别与动脉窦及颈内动脉起始段1 cm、双侧颈总动脉远端1 cm 位置测定，内膜-中厚度取管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面间垂直距离。测定颈动脉内膜中层厚度（intima-media wall thickness，IMT），并观察患者是否存在颈动脉斑块，记录斑块长度、厚度与数目。斑块评价标准：IMT＜1.0 mm 且颈动脉内膜光滑为正常；胫后动脉硬化：IMT 为1.0～1.2 mm 且颈动脉内膜粗糙；颈动脉斑块形成：IMT＞1.2 mm 且存在局限性隆起。对于存在颈动脉斑块者，按照超声特点分为易损斑块组和稳定斑块组，混合回声斑块或低回声斑块为易损斑块，等回声或强回声斑块为稳定斑块。

1.3 观察指标

①比较试验组和对照组的Hcy水平差异；②观察无颈动脉斑块和有颈动脉斑块、易损斑块与稳定斑块急性脑梗死患者Hcy水平差异；③分析急性脑梗死患者Hcy 与IMT 的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布者转换为正态分布后实施统计学分析；计数资料以频数或百分率表示，组间比较使用χ2检验，采用Spearman 秩相关检验分析急性脑梗死患者Hcy 与IMT 相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组患者Hcy水平的比较

试验组的Hcy水平为（21.62±3.75）μmol/L，高于对照组的（10.01±2.98）μmol/L，差异有统计学意义（t=18.715，P=0.000）。

2.2 有无颈动脉斑块和不同颈动脉斑块性质急性脑梗死患者Hcy水平的比较

86例急性脑梗死患者中，无颈动脉斑块者16例（18.60%），有颈动脉斑块者70例（81.40%）；而70例有颈动脉斑块患者中，为易损斑块者42例（60.00%），稳定斑块者28例（40.00%）。有颈动脉斑块组的Hcy水平为（22.27±4.85）μmol/L，高于无颈动脉斑块组的（18.77±2.49）μmol/L，且易损斑块组的Hcy水平为（24.29±8.65）μmol/L，高于稳定斑块组的（19.24±4.42）μmol/L，差异有统计学意义（t=2.795、2.847，P=0.006、0.006）。

2.3 相关性分析

使用Spearman 秩相关检验分析显示，急性脑梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相关（r=0.278，P=0.000）。

3 讨论

急性脑梗死属于临床常见的血栓栓塞性疾病，病情复杂且发展迅速，患者在短时间内即出现意识障碍、心跳呼吸骤停等情况，甚至危及患者生命安全，危害性极大。颈动脉动脉粥样硬化是急性脑梗死的病理基础，脑动脉血管可随着动脉粥样硬化程度不断增加而由光滑逐渐进展为中膜增厚、内膜粗糙，甚至斑块形成，造成血管管腔逐渐变窄、变小，血流量减少，易形成血栓而阻塞血管，病情严重时可造成颈动脉斑块破碎、脱落，进而完全闭塞血管，引起脑组织神经细胞缺氧、缺血、变性与坏死，导致患者出现神经功能缺损相关症状[7-10]。颈动脉动脉粥样硬化包括颈动脉斑块形成和IMT，其中IMT 是评价动脉粥样硬化的前哨，而颈动脉斑块形成是IMT 的进一步增厚表现，故检测颈动脉斑块及其性质可评估急性脑梗死病变，反映病情进展程度，对指导临床制订合理的治疗手段，及时控制病情进展，降低脑血管意外发生，改善患者预后至关重要[11-13]。

Hcy 是由甲硫氨基酸在人体内转甲基生成的含硫氨基酸，非机体合成物质，正常情况下机体内含量为5～15 μmol/L，在体内代谢途径包括再甲基化、转甲基、直接转移至细胞外、转硫化、在钙离子与铁离子等重金属离子催化下自身氧化等，主要经转硫化和再甲基化两种途径代谢。高水平的Hcy 可通过促进氧自由基形成、低密度脂蛋白胆固醇氧化、损伤血管内皮细胞、激活凝血因子活性和血小板黏附、降低血管舒张性等途径，参与动脉粥样硬化发生进展，促进急性脑梗死发生，进而加重神经功能损伤[14-16]。本研究结果显示，试验组的Hcy水平高于对照组，有颈动脉斑块组的Hcy水平高于无颈动脉斑块组，且易损斑块组的Hcy水平高于稳定斑块组（P＜0.05）；急性脑梗死患者的Hcy水平和IMT 成正相关（P＜0.05），提示Hcy 参与急性脑梗死发生、进展。Hcy水平升高可诱发急性脑梗死与颈动脉斑块形成机制尚不十分清楚，可能与以下几点因素有关。①Hcy 能产生氧自由基、过氧化物等毒性物质，造成血管内皮细胞损伤，进一步加快动脉粥样硬化进程，并增强氧化反应，对凝血因子及其酶活性变化造成影响，从而影响内皮纤溶活性，造成凝血抗凝系统失衡，促使机体处理高凝状态，促进血栓形成[17-18]。②Hcy 可造成脂质代谢紊乱，促进同型半胱氨酸巯基内酯形成，与低密度脂蛋白形成复合物，使高密度脂蛋白保护作用减弱，而单核巨噬细胞可吞噬复合物而形成泡沫细胞，加快动脉粥样硬化斑块形成[19-20]。③Hcy可增加活性氧产生而损伤血管内皮细胞，激活细胞核转录因子κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB），其是已知可刺激肿瘤坏死因子、趋化因子、细胞因子、黏附分子、白细胞介素-8、主要组织相容性复合物Ⅱ抗原产生的转录因子，上述炎症因子能促进细胞外基质增多、血管平滑肌细胞增殖，最终加速动脉粥样硬化形成。④Hcy 可促使细胞凋亡，造成血管平滑肌细胞快速增殖，引起血管重构并损害内皮纤溶、抗凝功能。⑤Hcy 经释放氧自由基，促进血管壁氧化应激，造成血管壁损伤并引起其功能障碍，促进血小板黏附、聚集，促进动脉粥样硬化形成。⑥高水平的Hcy 能经氧化应激反应诱发细胞损伤和功能障碍，其自动氧化可能是活性氧（reactive oxygen species，ROS）生产的来源之一。ROS 包括过氧化氢、超氧化物阴离子、次氯酸、羟基自由基等，病情下会毒性损害组织与细胞，促使细胞膜上蛋白质发生过氧化，而造成动脉粥样硬化发生进一步加快。⑦高水平的Hcy 可使一氧化氮的生物利用度降低，而一氧化碳能加速血小板聚集、抑制超氧化物产生，其生物利用度降低可促使血小板聚集、血液高凝、抑制纤维蛋白降解，阻碍血管舒张功能，损伤血管内皮功能，而促进动脉粥样硬化形成。

综上所述，血清Hcy水平高低与急性脑梗死发生、有无动脉粥样硬化斑块及其性质关系密切，加强检测血清Hcy水平，指导临床治疗对改善患者预后具有积极意义。