胡建国 陈湘君

1.江西省新余市人民医院风湿免疫科，江西新余 338000；2.上海中医药大学附属龙华医院风湿科，上海 200032

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为一种以关节病变为主的免疫性疾病，我国患病率约为0.32%～0.36%[1]；其病理变化主要是关节形成滑膜翳，逐渐导致关节软骨及骨组织的侵蚀和破坏[2]，致使关节结构改变、畸形，乃至功能丧失，严重影响患者生活质量。目前西药治疗RA 可能存在毒副作用较大、患者依从性差、效果不确切等问题，中医药“简、便、验、廉”，中医药治疗RA 很有意义。陈湘君教授（以下简称“吾师”）是上海市名中医、博士生导师，笔者随吾师学习数年，试述吾师治疗RA 的经验如下。

1 病因病机认识

传统医学无RA 病名记载，RA 可归于“痹证”“顽痹”“尪痹”[3]等范畴。《灵枢·阴阳二十五人》[4]记载“血气皆少，……感于寒湿，则善痹，骨痛”；《灵枢·五变》[4]记载“粗理而肉不坚者，善病痹”；《素问·痹论》[4]记载“风寒湿三气杂至合而为痹也”；《儒门事亲》[5]记载“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”；基于此，吾师认为正气亏虚是RA 发病之源，患者正气不足，外感风、寒、湿、热等邪，致使筋骨、关节、肌肉、经络痹阻，气血运行不畅而致痹证发生；RA 在临床上分为活动期和缓解期，活动期RA 常为风寒湿邪或风湿热邪等复合为患，缓解期RA 常为肝肾气血不足，但也有正虚邪恋、合并痰瘀阻络之征。吾师认为RA 病因与风、寒、湿、热及正气亏虚有关，病性为虚（肝肾阴虚、气血不足）、实（寒热、湿热、痰瘀）共存，病机为“本虚标实”[6]，病位主要在骨、关节、筋脉、肌肉。故此，吾师主张治疗RA 以扶正法为基础[7]，再结合分期辨证治疗。

2 分期辨证论治

2.1 活动期

RA 往往在正气不足前提下，感受风、寒、湿、热等外邪而发病；患者常急性起病，关节肿痛或压痛，或伴恶风、畏寒、发热、晨僵、溲黄、大便不爽等症；治疗上在祛邪的同时，扶助正气当贯穿始终。

2.1.1 气虚寒湿证 患者肢体关节冷痛、肿胀或重着，尤以僵硬酸痛为主，皮色不红，关节不热或微热，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，或恶风发热，肌肤麻木不仁，舌淡，苔白腻，脉沉迟滑等症；亦可伴精神疲乏、易于感冒、面色白、形寒畏冷、四肢欠温、纳减便溏等。扶助正气、祛寒化湿通络为此证的主要治法。针对此证每以乌头汤合防己黄芪汤加减治疗，药物如黄芪、白术、羌活、独活、党参、山药、薏苡仁、制川乌、桑枝、白芍、桂枝、骨碎补、补骨脂等。有研究表明，乌头汤与西药合用可提高治疗效果[8]；防己黄芪汤有缓解关节肿胀之功[9]。

2.1.2 气虚湿热证 患者四肢关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着，触之灼热，下肢关节尤甚，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口粘，口渴不欲饮，溲黄，便秘或便溏不爽；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数等症；可伴精神疲乏、易于外感、面色少华、自汗等。益气、清热利湿、宣痹通络为此证的主要治法，对于湿热伤津而成气阴两虚者，又当兼顾养阴。针对此证每以桂枝芍药知母汤合四妙丸加减治疗，药物如苍术、白术、牛膝、蒲公英、泽兰、防风、薏苡仁、黄芪、土茯苓、知母、黄柏、忍冬藤、泽泻、石斛、生地黄、麦冬等。有研究表明，桂枝芍药知母汤能改善RA 症状和体征[10]；四妙丸治疗活动期RA 有效，其效果好于甲氨喋呤[11]。

2.2 缓解期

患者骨节疼痛，关节酸软无力或僵直不能屈伸，关节麻木不利，关节周围硬结，气短乏力，面白无华，形体瘦削等症，亦可因机体抵抗力不足，外感风寒湿热之邪而现关节红肿热痛；辨证多以肝肾亏虚、气血不足和痰瘀交阻为主，治疗上主要以益肝肾、补气血、逐痰化瘀、通络止痛等为主，如有外邪入侵而出现症状者，又可在扶正基础上加以祛邪治疗，祛邪药物可参照活动期进行辨证治疗。该期辨证论治思路如下。

2.2.1 肝肾不足、气血不足证 患者痹病日久不愈，骨节疼痛，入夜尤甚，关节酸软无力或僵直不能屈伸，关节麻木不利或酸痛，筋脉拘急，关节变形，难以屈伸，头晕耳鸣，健忘，发落齿摇，少寐多梦，腰膝酸软无力，心悸气短，神疲乏力，面色少华、自汗或盗汗，舌质淡或红，苔薄，脉细弱。益肝肾、补气血、祛风湿为该证的主要治法。针对此证每以独活寄生汤合当归补血汤或合归脾汤加减治疗；药物如独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂、杜仲、熟地黄、怀牛膝、当归、川芎、白芍、党参、黄芪、茯苓等。有研究表明，独活寄生汤能改善老年RA 膝关节功能、减轻炎症反应[12]。

2.2.2 痰瘀交阻证 患者肢体肌肉关节疼痛，痛处不移，关节肿大，甚至僵直畸形，屈伸不利，周围可见硬结，皮色紫暗瘀肿或见痰核，肌肤甲错或干燥无光泽，形体瘦削，渴不欲饮，大便干结，舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。化痰行瘀、蠲痹通络为该证的主要治法。针对此证每以桃红饮加减治疗；药物如桃仁、红花、莪术、露蜂房、川芎、白芥子、徐长卿、当归、落得打、威灵仙、苏木、地龙、地鳖虫、僵蚕、制胆星等。有文献报道，桃红饮可明显改善RA 炎症反应和关节功能[13]。

缓解期转归成慢性病者，吾师认为要长期坚持中医药治疗以固本祛邪、延缓病情进展和提高生活质量，可使用具有相应药效的丸药或膏剂等治疗，如益肾蠲痹丸可减轻关节炎症和关节骨质破坏[14]；雷公藤多苷可改善RA 相关症状及体征[15]等。

3 RA 顽症者重视虫类药以搜剔窜透

虫类药多偏咸辛，辛能通络，咸能软坚，有攻坚破积、活血化瘀、熄风定惊、通阳散结功能，擅长搜剔风寒湿邪、祛寒蠲痹。RA后期痰湿、气血凝滞而成顽疾，对关节肿痛加剧、关节变形明显和深入骨骱之重症者，需用虫类药搜剔络道之瘀而收效；疼痛明显者，可加全蝎和（或）蜈蚣，二者可研末吞服，全蝎走窜之力迅速，为治顽痹要药，蜈蚣通络止痛作用明显；夹瘀者，如舌紫黯或有瘀点瘀斑者，加地鳖虫；寒湿甚者，加乌梢蛇、蚕砂，乌梢蛇[16]能消肿、止痛、抗炎；化热者，用地龙；挟痰者加僵蚕；关节肿僵变形者，合用露蜂房、僵蚕、蜣螂虫；病在腰脊者，合用乌梢蛇、地鳖虫；另可使用紫河车填精补髓，鹿角通利督脉等。

吾师认为使用虫类药得当可提高效果；虫类药可破气耗血伤阴，常辅以补肝肾之阴、养血之品，如地黄、当归、白芍、麦冬、女贞子等，体弱经量多、血虚者慎用，养血和血、滋阴扶正可发挥协同效果。

4 中药外治法助力内治法以提高效果

RA 以周围关节病变为主，尤以小关节多见，吾师主张在辨证论治中药内服基础上，常合外洗外熏等外治法治疗RA；应用熏洗法治疗RA 可产生快速有效的治疗优势，也可减少内服中药的用量，以顾护胃气。针对气虚寒湿证，常用温阳散寒外用中药为生川乌、桂枝、透骨草、乳香、没药、延胡索、红花、细辛等；针对气虚湿热证，常用清热利湿外用中药为黄柏、知母、大黄、忍冬藤、紫花地丁、冰片等；上述外治法治疗，每次15 分钟，每日2次，1～2 周为1个疗程。

5 典型病案

孙某，女，63岁，因“全身多关节肿痛、畸形5年余，加重10个月”于2010年5月18日就诊于上海中医药大学附属龙华医院。2010年3月18日患者于瑞金医院查红细胞沉降率107 mm/h，类风湿因子197 IU/mL，C反应蛋白21.7 mg/L，患者否认乙肝等病史，具体诊治情况不详。患者到龙华医院风湿科门诊求治；刻诊：双手腕关节、掌指关节、近端指间关节均变形，疼痛、晨僵＞1 h，皮温高，颈项僵直，双肩沉重疼痛，双膝关节肿大、左膝尤显，下肢肌肉萎缩伴疼痛，食欲一般，大便正常，夜尿多，夜寐欠安，易汗出，舌质淡红，舌根苔薄黄腻，脉滑数。西医诊断：RA；中医辨证为正气亏虚、湿热痰瘀阻络。治拟益气健脾、清络利湿、祛痰化瘀止痛。处方：生黄芪15 g、炒白术10 g、炒薏苡仁15 g、白芍15 g、赤芍15 g、骨碎补15 g、僵蚕20 g、鸡血藤30 g、乌梢蛇20 g、延胡索15 g、野木瓜15 g、威灵仙15 g、牛膝15 g、伸筋草15 g、知母12 g、黄柏6 g、忍冬藤30 g、泽兰9 g、泽泻9 g、土茯苓30 g；14 剂，每日一剂，水煎，分两次温服。

二诊：身微热，关节肿痛减轻，夜尿减少，入寐，汗出亦少，舌苔薄，脉滑数。守一诊方加桂枝6 g、羌活12 g、独活12 g；14 剂，每日一剂，水煎，分两次温服。

三诊：关节局部微热，面色萎黄，舌苔薄，脉滑。守一诊方减泽兰、泽泻，加防风12 g、防己12 g、制南星15 g；14 剂，每日一剂，水煎，分两次温服。

四诊：关节疼痛减轻、肿消，晨僵消失，舌苔薄，脉滑。守一诊方减泽兰、泽泻、乌梢蛇、赤芍、骨碎补、威灵仙、黄柏、鸡血藤、忍冬藤，加鸡内金12 g、桂枝6 g、王不留行15 g、蕲蛇10 g；14 剂，每日一剂，水煎，分两次温服。

五诊：关节疼痛明显缓解，无明显关节肿胀和晨僵，舌质淡红，舌苔薄白，脉细，遂守第四诊处方并减少僵蚕用量至10 g，继续治疗1个月。

患者1个月后复诊：关节疼痛基本消失，余无诉特殊不适，嘱患者按照第五诊处方并减少知母用量至6 g，将上述配药制成丸药继续口服2个月以巩固效果，尔后每月电话随访，患者均反映病情稳定好转。

案语：在此病案中，四诊合参，辨证属正气亏虚、湿热痰瘀阻络型，故治法为益气健脾、清络利湿、祛痰化瘀止痛。黄芪、白术、薏苡仁益气健脾除湿，体现了《医宗必读·痹》[17]所述“治着痹者，燥湿为主，……大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也”这一要义，防风、防己、木瓜、羌活、独活、土茯苓、威灵仙除湿止痛；泽兰、泽泻利湿消肿；赤芍、延胡索、鸡血藤活血通络止痛；僵蚕祛风止痛；桂枝、伸筋草通络止痛；制南星化痰通络；牛膝、骨碎补补肝肾、强筋骨；知母、忍冬藤清热通络止痛；乌梢蛇、蕲蛇搜风透骨止痛。诸药相伍，起到了较好的效果。

6 结语

至今RA 发病机制未明，目前无法根治，对患者的健康危害日益突出；目前现代医学治疗RA 多以糖皮质激素、非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂等为主，虽有一定效果，但上述西药存在胃肠道不良反应、肝肾毒性、血细胞毒性、诱发感染加重、导致血糖和血压增高、医疗费用昂贵、患者依从性不高等问题；祖国医学历史悠久，具有独特优势，患者对中医药的需求较高，因此，对名老中医治疗RA 的经验进行总结推广，将让更多RA患者受益。吾师主张RA 是正虚为本、邪实为标的疾病，提倡分期辨证论治，重视虫类药在RA 顽症中的作用发挥，以及内外治法合用以提高效果；上述经验值得进一步总结。