李 妍，曹卫平，沈子晨，韦嘉洁，甘梦雯，赵宏青，黄莺莺

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠期伴随血压升高的一组疾病，常发生在怀孕20周后，发生率约5%～12%[1]。妊娠期高血压疾病不仅使孕产妇和围产儿的病死率提升，也增加了患者远期的患病风险。有研究显示，存在妊娠期高血压疾病史的妇女患老年痴呆症、糖尿病、缺血性心脏病和中风的风险更高[2]，而三级预防可有效控制疾病的发生和发展。三级预防是指以人群为对象，以消除影响健康的危险因素为主要内容，以促进健康、保护健康、恢复健康为目的的公共卫生策略与措施[3]。三级预防的实施可更加有效的控制妊娠期高血压疾病的高危因素，显著降低相关疾病发病率。其中第一级预防主要针对备孕及妊娠期妇女展开，通过健康教育，提倡健康的生活方式，对妊娠期高血压疾病的危险因素进行行为干预，从而预防妊娠期高血压疾病的发生;第二级预防是针对高危人群，通过严密监测、评估，做到早发现、早诊断、早治疗，及早有效的预防妊娠期高血压疾病的发生及控制病情的发展蔓延；第三级预防主要针对妊娠期高血压疾病的患者，通过对疾病的规范化管理，预防子痫的发生，从而减少妊娠期高血压疾病患者、围产儿和胎儿不良事件的发生。三级预防是现代医学为备孕期妇女及孕产妇提供的健康保障。

1 第一级预防

第一级预防又称初级预防或病因预防，是针对疾病的危险因素而采取的预防措施，即未病先防。控制危险因素，是防治妊娠期高血压疾病的核心内容。虽然妊娠期高血压疾病的病因及发病机制尚不清楚，但可以从妊娠期高血压疾病的常见危险因素进行健康教育和行为干预[4]，以减少妊娠期高血压疾病的发生率。主要内容包括以下几方面。

1.1 合理膳食 (1)限制钠盐的摄入量：低钠饮食一定程度上可以预防妊娠期高血压疾病的发生[5]。Shao等研究提示，饮食偏咸的妇女发生妊娠期高血压的风险是饮食正常者的5.043倍[6]。因此，备孕期及孕期妇女应限制盐的摄入量，每人每日钠盐的摄入量不超过6 g，包括隐性盐的摄入，如腌制的咸菜、酱油、含钠饮料等。(2)补充多种维生素和微量元素：越来越多的证据表明，补充多种维生素和微量元素可降低妊娠期高血压疾病的发生风险。如怀孕前3个月母亲补充维生素D的含量可降低妊娠期高血压疾病的发生风险[7]，补充足够的钙剂、叶酸和微量元素铁也可降低妊娠期高血压疾病中子痫前期的发生率[8]。最新研究提示，蔬菜和水果中含有多种维生素和微量元素，故在怀孕前经常吃蔬菜和水果可降低妊娠期高血压疾病的发生率[9]。因此，在怀孕前及孕期保持合理膳食对降低妊娠期高血压疾病及相关并发症的发生风险至关重要。(3)补充充足的蛋白质：蛋白质摄入的不足增加了妊娠期高血压疾病的发生风险，低蛋白血症患者妊娠期高血压疾病发生率较高[10]。因此备孕期及妊娠期妇女应遵守膳食平衡原则，补充优质蛋白，如奶、蛋、鱼、虾、植物蛋白等，其中豆类蛋白最佳，以免发生低蛋白血症。相关研究提示，孕期增加膳食中的奶类、谷类、鱼类等的摄入，可以预防或减少妊娠期高血压疾病的发生[11]。

1.2 延长精液暴露时间及适龄妊娠 孕前对胎儿生理学父亲较长时间的精液暴露，可能降低子痫前期的发生风险[12]。性生活史较长的妊娠期妇女可能发生子痫前期的风险较低，也间接为年轻产妇(≤25岁)妊娠期高血压疾病的高发病率做了进一步解释。一项妊娠期高血压疾病危险因素的logistic回归分析结果显示，年龄 ≤25岁的产妇妊娠期高血压疾病的发生风险为1.826，年龄≥35岁的产妇妊娠期高血压疾病的发生风险为1.927[13]。因此，女性在25～35岁间妊娠可降低妊娠期高血压疾病的发生率。

1.3 减轻精神压力，保持心理平衡 妊娠期高血压疾病的发生与长期精神压力和心情抑郁有关[14]。对备孕期及妊娠期妇女进行心理指导，使之保持稳定的情绪和平和的心态，避免情绪激动，从而可维持血压稳定，降低妊娠期高血压疾病的发生风险。产前的心理疏导，也有利于避免产后抑郁的发生，使其更易接受新生命的到来，迅速适应母亲角色。

2 第二级预防

第二级预防又称临床前期预防，通过对高危人群的监测和筛查尽量做到妊娠期高血压疾病的早发现、早诊断和早治疗，是妊娠期高血压疾病发病期所进行的阻止病程发展的主要措施。高危人群主要特征包括初产、产前超重或肥胖、孕期体重增长过快、年龄小于25岁或大于35岁[13]、双胎或多胎妊娠、有妊娠期高血压疾病史或家族史、有妊娠期糖尿病史或家族史等。主要监测及预防措施如下。

2.1 有效控制血压 血压是妊娠期高血压疾病管理的重点之一。妊娠期血压的目标管理值为舒张压85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收缩压110～140 mmHg，可降低严重高血压和其他并发症的发生风险。对于妊娠期高血压疾病的高危人群进行动态血压监测，包括24 h动态血压监测和家庭血压监测，以便及早发现高血压，提高妊娠期高血压疾病的知晓率[15]。指导患者在休息和睡眠时，左侧卧位24 h可使舒张压降低10 mmHg。

2.2 控制体质量 中国医学科学院的一项关于我国妊娠期高血压疾病危险因素的横断面研究显示，超重和肥胖是引起妊娠期高血压及其并发症的高危因素[16]。相关研究表明，体质量指数(body mass index，BMI)与妊娠期高血压疾病的发病率呈正相关[17]。BMI是衡量超重或肥胖的有效标准。控制体质量应贯穿于整个三级预防过程中，备孕及妊娠期间应适当控制热量的摄入，适度运动，避免体质量增长过快。备孕期妇女体质量应控制在18.5～24.9 kg/m2为宜，孕中晚期体质量增长0.35～0.5 kg/周为宜。研究显示，3次/周，50 min/次的有氧运动可有效降低妊娠期高血压和子痫前期的发生率[18]。有氧运动时间及强度随妊娠期妇女的耐受程度进行调整，以舒适、无疲劳感为宜。

2.3 控制血糖 妊娠期高血糖可增加妊娠期高血压疾病的发生风险，控制血糖至关重要[19]。对于喜好甜食的备孕期及妊娠期妇女应指导其减少糖的摄入，适当规律运动，控制血糖水平，定期监测血糖及相关指标；对于已确诊糖尿病或有妊娠期糖尿病史的备孕期及妊娠期妇女应严格控制血糖水平，做好用药指导，避免不良结局的发生。

2.4 监测蛋白尿 相关研究表明，蛋白尿的多少与子痫前期的严重程度有关，对母婴结局可造成不良影响[20]。因此高危妊娠期妇女每次产检均应监测蛋白尿，对可疑子痫前期妊娠期妇女应测24 h尿蛋白定量，一旦出现蛋白尿应予以高度重视。一项关于妊娠期肾脏疾病的饮食研究中提倡低蛋白素食饮食，为孕妇补充酮酸和氨基酸，有助于控制蛋白尿[21]。在妊娠期高血压疾病中低蛋白素食饮食的具体方案仍处于探索中，有待于进一步研究。

2.5 重视水肿 虽然水肿的程度并不一定与妊娠期高血压疾病直接相关，但水肿不明显者也可能迅速发展为子痫，尤其1周内体质量增加超过0.5 kg的隐性水肿患者，应予以格外引起重视。

3 第三级预防

第三级预防又称临床预防，通过对妊娠期高血压疾病进展期患者进行规范治疗和疾病管理，防止病情恶化，预防并发症的发生，有利于妊娠期高血压孕产妇疾病的转归，提高生命质量。

3.1 预防子痫前期的发生 在妊娠期糖尿病患者中，孕中期监测血浆脂肪酸结合蛋白4可预测妊娠期高血压或子痫前期的发生[22]。妊娠期高血压患者血清脂联素(adiponectin，APN)表达水平降低，且与空腹胰岛素(fasting serum lisulin，FINS)、高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及胰岛素抵抗指数(insulin resistance index，IRI)呈负相关，也可预测妊娠期高血压病情，预防子痫前期的发生[23]。相关研究表明，低剂量阿司匹林、钙、维生素D、维生素B12和叶酸结合在一起的多聚体疗法是降低妊娠期高血压疾病中子痫前期发生率和改善围产期健康状况的有效策略[24]。Romberg等实验证实，在妊娠16周前开始使用小剂量阿司匹林(50～150 mg/d)可降低早发子痫前期的风险[25]。Osikoga等研究提示阿司匹林无法有效控制晚发子痫前期患者的血压[26]，应引起注意。短时间低剂量硫酸镁的应用也成为预防子痫前期发生的有效方案[27]。子痫前期严重威胁母婴生命，有效预防子痫前期的发生可降低妊娠期高血压疾病的死亡率，提高母婴生命质量。

3.2 加强胎儿及母体监测 (1)子痫前期患者一经确诊，即开始连续动态评估胎儿宫内情况，包括胎儿生物指标测定、羊水体积、胎儿多普勒血流、胎心和胎动情况。密切观察有无胎盘早剥、胎膜早破情况，及时促胎肺成熟，必要时终止妊娠。(2)密切监测母体的生命体征，观察患者有无上腹痛、恶心、呕吐、头痛、眼花等症状，密切观察病情并备好急救物品。

3.3 加强产后管理 (1)子痫前期患者产后仍需每4 h进行血压监测并给予降压治疗，密切观察临床表现，预防产后子痫的发生。(2)所有妊娠期高血压疾病患者产后3个月应再次进行血压监测及实验室检查，并通过体质量管理12个月恢复至孕前体重。存在妊娠期高血压疾病史的妇女应终身随访，每年进行健康体检，监测及预防远期心血管等疾病的发生。

4 小结

日前，国际妊娠期高血压研究学会(international society for the study of hypertension in pregnancy，ISSHP)将妊娠期高血压疾病重新分为2大类，6种亚型，最新提出隐匿性高血压、一过性高血压和白大衣高血压。但是，国内目前对于三者的研究尚不充足，为三级预防在妊娠期高血压疾病中的应用带来了新的挑战。随着三级预防概念的普及，“以预防为主，与治疗相结合”的理念深入人心。三级预防能否在妊娠期高血压疾病中有效实施，直接关系到其发病率能否降低、预后改善是否良好，因此，三级预防在妊娠期高血压疾病中的应用应引起广泛关注。