王 鹤,刘淑芹

(1.牡丹江医学院;2.牡丹江医学院附属二院，黑龙江 牡丹江 157011)

脑梗死(CI)是指一种临床综合症，其中脑血液供应障碍由各种原因引起，导致局部脑组织缺血和缺氧性坏死，以及相应的神经缺陷。脑梗死是全球中老年人常见病、多发病，是我国第二大死亡原因，中老年人长期残疾的首要因素[1]。脑梗死发生后，由于肢体制动、长期卧床，常引发下肢深静脉血栓[2]。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis in lower limbs，LDVT)是脑梗死患者常见但被低估的严重并发症之一，常在脑梗死发生后的第2天即可出现，梗死后2～7d发生率最高，如果不加任何干预措施，脑梗死后2周左右，LDVT的发生率可接近于接受髋/膝关节置换术的患者术后LDVT的发生率，高达30%～80%[3]。大型队列研究中表示，肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)发生在脑梗死患者中近1%，PE死亡约占脑卒中急性期死亡的25%[4]。因此，脑梗死并下肢深静脉血栓的一级预防(病因预防)具有重要的临床意义。

1 个体因素

1.1 年龄研究发现脑梗死合并下肢深静脉血栓的发生比例与患者年龄呈正相关。患者年龄越大，发生下肢深静脉血栓形成的可能性越大，分析的原因是老年患者的静脉内膜，静脉瓣膜萎缩，小腿肌肉抽搐减弱和高凝[5-6]。随着年龄的增长，深静脉瓣厚度逐渐增加，功能逐渐下降，导致静脉回流不良，血栓形成风险增加[7]。

1.2 吸烟吸烟是脑梗死的独立危险因素[8]。吸烟可导致血小板聚集性增加及纤维蛋白原水平增高并且香烟中的尼古丁可损伤血管内皮细胞，引起静脉收缩，影响血液循环[9]。吸烟是脑梗死有效危险因素且还能加强脑梗死其他危险因素的影响，当其他危险因素被控制住时，吸烟会使脑梗死风险增加大约1倍[10]。吸烟能够导致血液高凝状态，可促进下肢深静脉血栓形成[11]。

2 伴发疾病

2.1 高血压早期的研究已证实[12]，高血压是脑血管疾病最重要的危险因素之一。高血压与动脉粥样硬化板块沉积后堵塞易形成局部凝血块的脑动脉或使其变得狭窄有很大关联。粥样斑导致的缺血后果可能破坏大脑小动脉以及由它们所供血的脑组织。黄焕章[6]研究表明，高血压可导致血管内皮的机械性损伤，增加自由基的生成，使白细胞黏附增加。高血压是下肢DVT的独立危险因素[13]。因此，高血压增加了脑梗死并下肢深静脉血栓的风险。

2.2 糖尿病研究证实糖尿病是脑梗死并下肢深静脉血栓的独立危险因素[14-15]。其原因有以下几个方面：①内皮细胞的功能紊乱，由于糖尿病长期的高血糖使NO破坏增加，使正常的血管内皮细胞分泌NO化学物质减少，致使前列环素2(PGI2)合成障碍，舒张血管物质减少，舒张功能障碍，出现内皮功能紊乱及内皮细胞的损害；②血小板功能异常，糖尿病患者可能有增强血小板粘附，血小板聚集增强促进血栓形成；③凝血功能异常，凝血因子VII、VIII、XI、XII在糖尿病患者中是增高的。糖尿病患者机体对凝血酶XIa的灭活减少，纤溶酶抑制减弱，凝血相对增强，处于高凝状态，容易形成血栓。

2.3 血脂异常相关文献[16]记载血小板受高密度脂蛋白(HDL)的影响，HDL具有拮抗血小板功能，人体内血小板活性和HDL-C水平呈负相关；血小板活性还通过间接途径受到HDL影响，从而增加脑梗死并下肢深静脉血栓的发生。除此低高密度脂蛋白血症型高脂血症可以影响脑梗死并下肢深静脉血栓的发生外，Mahfouz等[17]研究表明，低密度脂蛋白(LDL)可造成血管内皮细胞损伤，最后形成血栓。载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)作为主要的载脂蛋白的一种，对体内脂质水平的恒定的维持起重要作用[18]，其基因多态性的表达和特殊的分子功能都能影响血脂水平及心脑血管疾病的发生[19]。

2.4 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HHcy)与脑血管病具有明显的相关性，是缺血性脑血管病的独立的危险因素[20]。相关研究表明[21]，血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平对预测脑梗死的危险程度有一定价值，Hcy每升高5μmol/L，脑梗死风险可升高59%，Hcy每降低5μmol/L，脑梗死风险就降低24%。Hcy的升高不仅是脑梗死的危险因素，它也是深静脉血栓的危险因素[22]。1932年由Devegeaud[23]发现，Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，HHcy血症是公认的动静脉血栓的危险因素。影响Hcy升高的主要原因：Hcy代谢水平：由于Hcy代谢的不彻底性，在代谢过程中能够产生大量的氧自由基，NO活性变弱，内皮细胞受损，血管收缩作用增强，Hcy代谢过程中本身能够促使血小板异常聚集直接导致血栓的形成[24-25]。分子水平：有研究发现[26]Hcy与叶酸和维生素B12呈负相关，缺乏叶酸和维生素可使Hcy水平升高，从而增加了患者血栓形成的复发率，增加下肢深静脉血栓形成。

3 相关生物学标志物

3.1 C-反应蛋白C-反应蛋白(CRP)是反映急性期炎症反应的敏感性标志物，它是由肝脏组织合成并释放的一种微量蛋白质分子[27]。CRP血清水平是急性期脑梗死预后的一个重要预测指标，CRP血清水平越低，对患者预后越好[28]。国内、外学者研究认为静脉血栓与炎症反应有关，炎症可以导致静脉壁损伤 ，最终导致血栓形成，血栓亦可刺激静脉壁发生显著炎症反应，CRP 水平越高则血栓后并发慢性深静脉功能不全的几率也越大[29]。一研究展示[30]DVT患者血浆CRP水平是平常的2～6倍，提示在DVT形成过程伴有机体炎症反应机制的激活。引起脑梗死及下肢深静脉血栓的可能原因有:通过经典途径激活补体系统，合成和释放大量炎症介质因子，同时还可产生较多有害氧自由基分子，导致血管组织痉挛使血管内皮损伤[31]。

3.2 D-二聚体D-二聚体是纤维蛋白单体，再通过纤维蛋白单体活化因子ⅩⅢ形成交联纤维蛋白，最后经纤溶酶降解产生。正常生理情况下，有2%～3%的血浆纤维蛋白原能够转变成纤维蛋白，之后发生降解，所以在正常人血浆中D-二聚体含量很微少。它的升高提示着体内凝血酶的生成，继发纤溶系统的激活，是微血栓在血管里形成的敏感指标。陈左然[14]研究表明，NIHSS评分及血D-二聚体水平是急性脑梗死发生LDVT的危险因素。有学者研究表明，Wells评分结合D-二聚体检测对脑梗死患者LDVT诊断的准确性较高，Wells评分低度可能同时D-二聚体阴性可较为安全地排除LDVT的诊断[32]，D-二聚体具有较高的敏感性对脑梗死并下肢深静脉血栓的预测意义重大。

3.3 尿酸尿酸(UA)是核酸中嘌呤在体内代谢的终末产物，其含量与体内核酸分解代谢速度以及肾脏的排泄。有研究表明，血清尿酸水平升高与脑梗死的发生存在一定关系[33]。但是，有学者通过实验得到了相反的研究结果，研究表明尿酸具有清除自由基作用，可以减少脑梗死时产生大量的自由基，减轻中枢神经系统的氧化损伤，对脑梗死患者起到保护作用。Romanos E等[34]曾在动物实验中发现，尿酸注射在早期的血栓栓塞动物模型中，对大鼠的中枢神经起到保护作用，减少梗塞范围，减少炎症反应，改善神经功能。出现这两种情况，可能和尿酸的特殊性有关，即尿酸的双重生物学功能：一方面是尿酸的氧化作用；另一方面是尿酸的抗氧化作用。由于尿酸对脑梗死作用的结论尚不统一，尿酸水平高低对脑梗死的影响尚不明确，有待进一步研究。国内外对尿酸对脑梗死的作用研究较多，但尿酸对下肢深静脉血栓的意义的研究较少，可以进一步研究尿酸是否看可以增加脑梗死后下肢深静脉血栓的发病率，及尿酸水平高低对脑梗死后下肢深静脉血栓的发生具有促进作用还是抑制作用以及对脑梗死预后的影响。

3.4 纤维蛋白原(Fib)纤维蛋白原既是一种凝血因子，也是一种炎症标记物，纤维蛋白原在体内可转变为纤维蛋白和不溶性的降解产物，沉积在血管壁，高纤维蛋白原可增加血粘度及血小板聚集，导致血栓形成和斑块破裂的发生。在血浆中纤维蛋白原能形成网状结构，影响血液流动，增加血小板聚集，使红细胞变形性下降，参与白细胞和内皮细胞相互作用等过程，增加血液黏稠度和影响白细胞及游离脂肪酸，增加血栓形成，是反映血栓状态的一个重要指标。

4 小结

脑梗死患者LDVT的发病机制复杂，常是诸多因素综合作用的结果，由于疾病的特性及个体差异，LDVT和PE常常是无症状的，使得其发病率被低估。而脑梗死并下肢深静脉血栓发生对脑梗死患者的预后康复极为不利，增加了患者的致残率和致死率。因此，了解脑梗死并LDVT的危险因素对治疗、预防及预后具有重要意义，更加进一步探索脑梗死并下肢深静脉血栓形成的病因及危险因素，有助于更好的预防此疾病的发生，减少病残率及病死率，提高患者预后效果。