周丽华 杨 威 吉中蛟

(江苏医药职业学院，盐城 224000)

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是导致患者死亡的主要原因[1]。心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。临床症状主要表现为：呼吸困难、全身乏力及体液潴留等。目前，虽已找到一些与慢性心力衰竭有关的临床指标，但广大医疗、科研工作者从未停止过寻找新的、更早、更敏感和准确的标志物对慢性心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和预后评估[2]。MicroRNA (miRNA)是一类内生的、长度约为20～24个核苷酸的小RNA，其在细胞内具有多种重要的调节作用。既往研究已证实，miRNA参与了细胞分化、代谢、迁移及凋亡等过程[3]。Dubois-Deruy等[4]研究指出miRNA-21参与了心肌肥厚及心肌纤维化的病理过程，而这一过程是心力衰竭的结构基础，所以miRNA可能是心力衰竭的潜在标记物之一。国外研究报道，MR-ProADM与B型利钠肽(BNP)均是体内分泌的生物肽类，且MR-ProADM预测心力衰竭患者90 d的全因死亡率具有较高的准确度[5]。这给心衰的诊断和预后评估带来了一种新理念，但目前miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究较少。本研究旨在探讨MR-ProADM水平与miRNA-21在检测老年慢性心力衰竭预后评估中的价值，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1基本资料 收集2015年2月至2018年5月间我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作为研究对象，根据NYHA心功能分级分为心功能Ⅱ组(n=33)，心功能Ⅲ级组(n=32)，心功能Ⅳ级组(n=25)三组，90例老年慢性心力衰竭患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中的相关诊断标准[6]，治疗后病情稳定者，病程大于6个月，超声心动图显示左心射血分数(LVEF)<50%，扩张型心肌病13例，先天性心脏病2例，肥厚心肌病5例，其余70例为冠心病患者。排除标准：合并肾功能并不全及肾上腺疾病者、合并恶性肿瘤者、免疫性疾病者、甲状腺疾病者，急性心肌梗死者。选取同期我院体检中心无心力衰竭健康志愿者40例为对照组。本研究得到各组受试者知情同意，并签署知情同意书。各组受试者的年龄、性别、既往病史及生化检测资料等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法

1.2.1实验 收集所有受试者的年龄、性别、合并症及既往病史等一般资料，计算体质量指数(BMI)。受试者入组后24 h内进行心脏彩色超声检查，测定LVEF和LVEDD。

1.2.2实验室指标检测 受试者入组后(90例患者定义为确诊后第二天、对照组定义为体检当天)清晨空腹静脉采血5 ml，医用离心机3 000 r/min，离心10 min，进行血脂、血糖、肌酐(Cr)及BNP等检测，应用美国宝特BioTek公司的elx800酶标仪测定MR-ProADM水平。miR21应用实时荧光定量技术进行分析[7]，Trizol法抽提与纯化总RNA，确保纯度符合要求，以总RNA为模板进行逆转录反应，以cDNA为模板荧光定量PCR，琼脂糖凝胶电泳检测PCR产物，然后以miR39为外参基因，采用相对定量方法计算，组内重复3次取平均值。荧光定量PCR试剂盒为大连宝生物TaKaRa公司生产，所有检验操作均由专业人员严格按照仪器及试剂盒说明书进行检测。

表1 各组受试者的临床资料比较

1.2.3随访观察 老年慢性心力衰竭患者随访1年，每月1次，以再次心衰入院或全因死亡为随访终点，将90例患者分为事件组和非事件组，比较两组患者入组时miRNA-21、MR-ProADM、BNP及LVEF差异。

1.3统计学分析 本研究采用SPSS22.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料组间比较进行t检验，多组间比较进行方差分析，两两比较进行q检验，计数资料进行卡方检验，miRNA-21、MR-ProADM与BNP进行直线相关分析，其对老年慢性心力衰竭患者预后评估采用逐步回归及受试者工作特征曲线(ROC)分析，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组受试者的MR-ProADM、miRNA-21、BNP、LVEF及LVEDD比较 与对照组比较，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同心功能分级的老年慢性心力衰竭患者间比较，随着心衰病情的加重，MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组受试者的MR-ProADM、miRNA-21、LVEF及LVEDD比较

2.2miRNA-21、MR-ProADM与BNP的相关性分析 结果显示，miRNA-21、MR-ProADM与BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相关。

2.3事件组与非事件组的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比较 对老年慢性心力衰竭患者随访1年，以心衰再次入院或全因死亡为随访终点，将90例老年慢性心力衰竭患者分为事件组(n=30)和非事件组(n=60)；经逐步回归分析显示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF为老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的独立危险因素。见表3。

表3 事件组与非事件组的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比较

2.4MR-ProADM与miRNA-21对老年慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线分析 MR-ProADM对老年慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线下面积为0.747，95%置信区间为0.617～0.876，对老年慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截断值为645.74 pmol/L；miRNA-21对慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线下面积为0.872，95%置信区间为0.776～0.968，对慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截断值为0.47； MR-ProADM与miRNA-21联合对慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线下面积为0.924，95%置信区间为0.841～1.000。见图1。

图1 MR-ProADM与miRNA-21单独及联合对老年慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线Fig.1 ROC curve of prognosis evaluation of MR-ProADM and miRNA-21 alone or in combin-ation in elderly patients with chronic heart failure

3 讨论

慢性心力衰竭是一种渐进性发展的疾病，是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，以神经内分泌反应为特征的复杂临床综合征。慢性心衰早期临床症状不明显，往往不能准确诊断，且在治疗过程中也需简单有效地掌控病情发展，积极有效地做出应对措施，防止病情进一步恶化，减少住院率和病死率[8]。MR-ProADM与B型利钠肽(BNP)均是体内分泌的生物肽类，具有降低血压、扩张血管、排钠利尿、抑制醛固酮分泌的作用，在慢性心力衰竭患者的病理过程中发挥着重要作用。有研究显示，MR-ProADM在预测急性失代偿心力衰竭患者90 d的病死率中具有较高准确度，并认为MR-ProADM可能是一种比BNP更好的预测因子[9,10]。miRNA是一类内生的、长度约为20～24个核苷酸的小RNA，作为转录因子其在细胞内具有多种重要的调节作用，参与细胞分化、代谢、迁移及凋亡等过程[11]，在慢性心力衰竭、衰老及恶性肿瘤等多种疾病的发生发展中具有重要调节作用[12]。研究发现，当心脏负荷增加时，miRNA-21表达水平上调，而miRNA-21的过量表达会激活纤维化基因程序，从而促进心肌细胞纤维化[13]。Florijn等[14]和Luo等[15]发现，miRNA-21进入心肌细胞，可刺激心肌肥厚，加速心血管疾病发生。Cong等[16]和Masson等[17]试验表明，无论是在外源性(兴奋剂)或内源性(体内压力负荷)介导的心肌肥厚中，miRNA-21表达均上调，且其是上调最高的miRNA[16,17]。miRNA-21在心肌肥厚及心肌重塑中均起了重要作用，而心肌重构是慢性心力衰竭的发病基础，故miRNA-21也可作为新的诊断心力衰竭的标记物。

目前关于miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究较少，本研究收集了2013年2月至2016年2月间我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作为研究对象，结果显示，与对照组比较，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且心功能越差MR-ProADM、miRNA-21表达水平越高。目前BNP是临床上诊断心衰的“金标准”，本研究结果显示，miRNA-21、MR-ProADM与BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相关，表明其可用于慢性心衰患者的危险分层；本研究对老年慢性心力衰竭患者随访1年，以心衰再次入院或全因死亡为随访终点，将90例患者分为事件组和非事件组，经逐步回归分析显示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF为老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的独立危险因素。MR-ProADM与miRNA-21联合对老年慢性心力衰竭患者预后评估的ROC曲线下面积为0.924，95%置信区间为0.841～1.000，均高于MR-ProADM、miRNA-21单独预测。这与近期国外相关结果类似，这提示MR-ProADM、miRNA-21可用于慢性心力衰竭的早期诊断和预后评估[18,19]，为心衰患者药物靶向治疗提供了依据和新思路。本研究也存在一定局限性，仅为单中心研究，样本例数偏少，研究结果可能存在偏差，这也为后续大样本、多中心的随机对照研究指明了方向。

MR-ProADM与miRNA-21水平在老年慢性心力衰竭患者中异常升高，对其检测在老年慢性心力衰竭预后评估中具有重要临床价值。