黄远清

(惠州市中心人民医院手足外科，广东 惠州 516001)

手足皮肤软组织缺损是手足外科中比较常见的病症，对于这一疾病，近年来随着皮瓣外科学的发展，皮瓣修复技术的应用为疾病治疗提供重要帮助[1]。腓动脉穿支皮瓣是近年来临床中大力推广的治疗手足皮肤软组织缺损的方法，该方法可取得良好治疗效果，但是大量的临床研究及实践却也发现腓动脉穿支皮瓣难以满足肢体较远处组织的缺损修复，这使得手术治疗存在一定的局限性[2]。为了提高治疗效果，近年来的临床研究发现游离腓动脉穿支皮瓣的使用，为缺损软组织的修复移植提供重要帮助，这显著提高治疗效果及改善患者预后。本研究中，具体探讨了采取游离腓动脉穿支皮瓣修复方法对于手足部软组织缺损的效果，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月至2018年9月本院收治的66例手足部皮肤软组织缺损患者为研究对象，纳入标准：(1)患者均出现单纯手足或手足联合损伤情况。(2)所有的患者均签署知情同意书。排除标准：(1)除严重的心、肝、肾等器质性疾病的患者。(2)精神疾病及认知障碍的患者[3]。按照随机数字表法将患者分成以下两组：观察组33例，其中包括男性20例，女性13例；患者中年龄最小者20岁，年龄最大者45岁，平均年龄(29.14±2.44)岁；软组织损伤部位：手指8例，手掌7例，脚趾6例，脚掌6例，手部合并脚步6例。对照组33例，男22例，女11例；年龄21～46岁，平均年龄(30.26±2.13)岁；手指损伤9例，手掌8例，脚趾6例，脚掌5例，手脚合并5例。两组患者在一般资料上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组实施传统腓动脉穿支皮瓣修复术治疗。而观察组则实施游离腓动脉穿支皮瓣修复术，具体操作如下：(1)术前处理。供瓣区术前彩超标记穿支血管位置。以腓骨小头与外踝尖连线为轴线，多普勒探头在此轴线附近探查穿支血管位置并标记。术中为设计皮瓣时参考。对软组织创面进行清创，行反复冲洗及止血，之后依据吻合血管方向、创面大小及形状剪取合适的覆布。(2)术中操作。根据患者的实际情况选取全身麻醉或者腰硬联合麻醉，找出手足部可行吻合的动静脉，结合皮肤缺损情况于小腿后部设计皮瓣，皮瓣面积需稍大于缺损面积。以腓骨小头到外踝后缘连线作为皮瓣轴心，于小腿中段的上方2cm位置穿入皮肤。切开皮瓣后缘一侧的皮肤，沿着深筋膜下层朝前分离，于小腿后的外侧肌间隙部位三分之一处，查看皮支粗细是否同术前的设计吻合，如果有必要可以对皮瓣进行合理的调整，之后切开且对皮瓣前缘进行游离，于后外侧肌间隙，将腓骨长肌、腓肠肌外侧头切开并牵引。沿着血管蒂朝腓动脉部位游离，一般而言血管蒂长度在5.0～7.0cm之间，在操作中需注意考虑皮支管径的粗细是否同供区相匹配。操作成功后行血管近端吻合，在吻合操作中对创面宽度小于3cm的供区可采取直接拉拢缝合的方式，若难以拉拢缝合供区，可予以拉拢缝合两端以缩小创面，中间的创面可采用中等厚度的皮片进行覆盖，之后采取加压包扎。(3)术后处理。术后予以抗凝、抗感染及抗痉挛等干预；嘱咐患者需戒烟戒酒，保持良好的生活习惯；术后密切监视患者皮瓣血供情况，依据患者皮瓣周围渗液情况考虑是否需要更换无菌的敷料。

1.3 观察指标(1)观察两组患者手术情况，具体包括手术时间、术后下床时间、缺损愈合时间及住院时间等。(2)两组均在术后随访6个月，采用英国医学研究会(BMRC)感觉功能评定标准评价患者皮瓣感觉功能恢复情况[4]。具体以S0～S4为评估标准：S0为感觉完全丧失，S1为存在深部痛觉；S2为存在浅部痛觉，同时又较弱两点瓣别觉；S3为存在浅痛觉，有较强两点瓣别觉；S4为感觉正常。

1.4 统计学分析采用SPSS20.0软件做统计学分析，计量资料用“均数±标准差”表示，使用t检验，计数资料用(%)表示，使用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标两组在手术时间这一指标上无显著差异(P=0.891)，而在其他指标上观察组显著短于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比

2.2 皮瓣感觉功能术后随访6个月，两组患者的感觉功能恢复总体分布情况有差异，观察组感觉正常的占比高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 随访6个月两组患者皮瓣感觉功能恢复情况比较[n(%)]

3 讨论

腓动脉穿支皮瓣修复术是临床中治疗手足部皮肤软组织缺损的重要手段，然而受该方式难以满足大面积缺损的缺陷，导致传统的手术方式疗效上存在一定的缺陷，为此当前多推广新型的游离腓动脉穿支皮瓣修复术治疗[5-6]。

游离腓动脉穿支皮瓣修复术的临床应用中，可表现出以下优缺点。优点：第一，术中切除游离皮瓣、腓动脉穿支时仅需游离穿支血管，不需要解剖腓动及静脉主干，如此减少手术创伤；第二，穿支血管的解剖恒定，皮瓣设计灵活，能够依据受区的需求选择适量皮下脂肪组织，满足软组织缺损需求；第三，供区隐蔽，遗留的瘢痕小，不会对供区美观度产生影响。第四，术后肢体及重建皮瓣的感觉功能恢复良好[7]。缺点：第一，部分患者腓动脉穿支血管蒂比较短，同受区血管的口径相差大，如此对血管吻合不佳；第二，动静脉比例不配，动脉细、静脉粗会导致术前难以确定穿支血管口径，影响手术效果；第三，皮瓣的切取面积有限，为此具体实施手术时需明确穿支血管数量同皮瓣切取面积的关系。从优缺点来看，优点要显著大于缺点，这也使得该游离腓动脉穿支皮瓣修复术的临床应用价值非常显著，大多数的患者存在手术适应症，大大提高了手术效果及改善患者预后，这为手足部皮肤软组织缺损患者带来了巨大福音[8]。本研究中，对比传统术式同游离术式对疾病治疗的效果，结果中观察了患者的手术情况及随访预后情况。结果显示除了在手术时间上无显著差异外，在下床时间、缺损愈合时间以及住院时间等指标上观察组要较对照组短，该结果表明采取游离腓动脉穿支皮瓣修复术对软组织缺损的治疗效果显著。此外研究结果还显示，观察组患者随访6个月皮瓣感觉功能正常人数显著多于对照组，这也表明游离术式对软组织缺损患者的预后价值显著。

综上所述，对于手足部皮肤软组织缺损的患者，采取游离腓动脉穿支皮瓣修复术治疗，可以取得显著的治疗效果，促进患者康复及改善患者皮瓣感觉功能，提高患者生活质量，因此该手术方式值得在临床中大力推广应用。