左天香，王 迅，杨礼跃

(1.安徽中医药高等专科学校；2.芜湖市中医医院针灸二科；3.芜湖市中医医院骨五科，安徽 芜湖 241000)

肱骨近端骨折是较为常见的骨折类型，其发生率约占全身骨折的5%，以老年人居多，多由直接或间接外力所致，女性发生率高于男性，与老年人骨质疏松密切相关[1]。肱骨近端骨折分型较为复杂，对于Neer一部分、二部分骨折没有移位或移位不明显，采取保守治疗可获得较为满意的治疗效果。而对于Neer三部分、四部分较明显的粉碎性骨折，目前多主张进行手术治疗。手术方式选择不当极易造成术后并发症，如骨折畸形愈合、固定效果差、股骨头内翻、骨折延迟愈合等，影响肩关节功能恢复。目前，我国临床上采用内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，能否有效地促进了患者早期康复功能锻炼仍存在一些争议[2]。本文搜集内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定与锁定钢板固定手术方法对比治疗肱骨近端骨折的临床随机对照试验和回顾性对照研究，并进行Meta分析，以期能为临床医师选择手术方式提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 文献检索策略 计算机检索2015年1月至2019年5月间收录在外文数据库PubMed、CochraneLibrary及中文数据库万方、维普、CNKI中的相关文献，外文数据库中以“proximal humeral fractures” “locking plate internal” “locking plate internal fixation and locking plate internal fixation”中文数据库中以“肱骨近端骨折” “锁定钢板” “内侧支撑结合锁定钢板内固定”为检索词进行广泛检索。对检索到的文献有针对性的进行标题、摘要、全文及相关引用文献的阅读，收集符合标准的文献。

1.1.2 文献检索步骤 经过筛选，最终有10篇文献纳入研究，检索步骤如下：

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：①文献类型：国内外已公开发表的语种为中文、英文或英文的随机对照试验和回顾性对照研究(2015年1月至2019年5月)；②经影像学检查确诊为肱骨近端骨折，需手术治疗的比较研究；③将患者分为内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定组和锁定钢板内固定组，比较2种固定方式的疗效；④有客观的评价指标。排除标准：①开放性骨折；②合并神经损伤表现或合并肩关节神经肌肉疾病病史；③陈旧性骨折；④既往患肩关节疾病；⑤近3个月应用免疫抑制剂者；⑥合并中、重度颅脑损伤；⑦活动性感染或最近有过感染史；⑧未进行分组比较的研究；⑨单纯力学研究未进行临床疗效对比的研究；⑩重复发表的文献、质量较低的文献、会议论文。

1.3 文献的质量评价文献质量采用改良后Jadad量表进行评价(低质量：1～3分；高质量：4～7分)，具体评分标准如下：①随机分组产生方法：计算机产生的随机数字或类似方法记2分；有随机分组但未描述具体随机分配方法记1分；采用单双号分组为0分。②随机化隐藏：采用密封不透光的信封或类似其他方法，使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法记2分；只说明使用了随机数字表或其他随机分配方案记1分；未使用或使用其他方法但不能防止分组的可预测性的措施为0分。③盲法：使用了安慰剂或类似方法记2分；文中提到盲法但为描述具体方法记1分；未提到盲法为0分。④撤出与退出：有随访或退出记1分；未描述撤出或退出为0分。

1.4 数据提取2名评价员(王迅、杨礼跃)严格按照纳入标准和排除标准，独立对检索到的所有文献进行评价和筛选。首先阅读文献的标题和摘要，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，文献的纳入需得到2位评价员的一致同意，如遇分歧，可先由评价员讨论，决定是否纳入相关文献，如讨论后仍难作出一致决定，可交由更高一级评价员作出裁定。文献选定后需制定包含以下信息的信息收集表：内侧柱支撑重建结合锁定钢板内固定组例数、单纯锁定钢板内固定组例数、主要评价指标、年龄、男女性别比、随访时间、骨折分型、肩关节功能、临床疗效及文献发表时间等。

1.5 统计学方法应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件对提取的数据进行Meta分析，运用Cochrane Q检验，计算I2值对纳入研究的结果进行异质性检验，当P<0.1，I2≥50%时，认为各研究间存在较大的异质性，此时可选择随机效应模型进行合并，反之，当I2<50%时，可采用固定效应模型或随机效应模型进行分析[3]。对于连续型变量，当各研究的同一疗效指标采用的测量单位相同时，计算其效应量均数差(mean difference，MD)及95%可信区间(confidence interval，CI)，反之，效应量指标则选择标准化均数差(standardized mean difference，SMD)。而对于二分类变量则计算其相对危险度(relative ratio，RR)及95%CI。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价所有文献均为随机对照试验和回顾性对照研究，各研究均对研究对象进行随机分组，共纳入研究对象707例，其中内侧柱支撑重建+LPF定组353例，LPF组354例。纳入文献的基本情况见表1。文献质量采用Jadad量表进行评价。其中5篇[6,7,9,10,11]为4分的高质量研究，5篇[4,5,8,12,13]为2分的低质量研究。见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后Neer评分优良率比较 纳入的研究中，共有5篇文献提供了术后Neer评分优良率的数据，纳入病例总数为346例，其中内侧柱支撑重建+LPF组174例，LPF组172例。对各研究进行统计学分析，发现各研究间无统计学异质性(P=0.56，I2=0%)，选择固定模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组的术后Neer评分优良率进行比较，差异有统计学意义(MD=15.52，95%CI：12.96～18.08，P<0.00001)，内侧柱支撑重建+LPF术后Neer评分明显优于单纯LPF，见图1。

图1 内侧柱支撑重建+ LPF组与LPF组术后Neer 评分优良率比较

2.2.2 术后CMS评分比较 纳入的研究中，共有9篇文献提供了术后CMS评分的数据，纳入病例总数为627例，其中LPF内侧柱支撑重建+LPF组313例，LPF组314例。对各研究进行异质性分析，发现各组间存在异质性(P=0.003，I2=73%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后CMS评分进行比较，差异有统计学意义(MD=10.06，95%CI：7.75～12.36，P<0.00001)，内侧柱支撑重建+LPF组在CMS功能评分上优于LPF组，见图2。

图2 内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后CMS评分比较

2.2.3 术后肱骨头内翻角比较 纳入的研究中，共有6篇文献提供了术后肱骨头内翻角的数据，纳入病例为427例，其中内侧柱支撑重建+LPF组213例，LPF组214例。对各研究进行异质性分析，发现各研究间具有统计学异质性(P<0.00001，I2=99%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组的术后肱骨头内翻角差异有统计学意义(MD=-3.41，95%CI：-4.74～-2.09，P<0.00001)，内侧柱支撑重建+LPF组在骨头内翻角上优于LPF组，见图3。

图3 内侧柱支撑重建+ LPF组与LPF组术后肱骨头内翻角比较

2.2.4 术后住院时间比较 纳入的研究中，共有8篇文献术后住院时间的数据，纳入病例总数为565例，其中内侧柱支撑重建+LPF组285例，LPF组280例。对各研究进行异质性分析，发现各研究间存在异质性(P=0.02，I2=59%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后住院时间的差异有统计学意义(MD=10.71，95%CI：8.42～13.00，P<0.00001)，内侧柱支撑重建+LPF组在平均术后住院时间上少于LPF组，见图4。

图4 内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后住院时间比较

2.2.5 骨折临床愈合时间比较 纳入的研究中，共有9篇文献提供了骨折临床愈合时间的数据，纳入病例总数为648例，其中内侧柱支撑重建+LPF组322例，LPF组326例。对各研究进行异质性分析，发现各研究组间存在统计学异质性(P=0.003，I2=66%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组骨折临床愈合时间差异有统计学意义(MD=-2.63，95%CI：-3.16～-2.09，P=0.003)，内侧柱支撑重建+LPF组在平均临床愈合时间上少于LPF组，见图5。

图5 内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后临床愈合时间比较

2.2.6 术后完成负重时间比较 纳入的研究中，共有7篇文献提供了术后完全负重时间的数据，纳入病例总数为500例，其中内侧柱支撑重建+LPF组251例，LPF组249例。对各研究进行异质性分析，发现各研究间存在明显统计学异质性(P=0.02，I2=59%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组的术后完成负重时间差异有统计学意义(MD=-5.31，95%CI：-6.08～-4.54，P<0.00001)，内侧柱支撑重建+LPF组在平均完成负重时间上少于LPF组，见图6。

图6 内侧柱支撑重建+ LPF组与LPF组术后完成负重时间比较

2.2.7 术后肱骨头高度丢失比较 纳入的研究中，王会会等和王锟等提供了术后肱骨头高度丢失数据，纳入病例总数为149例，其中 内侧柱支撑重建+LPF组77例，LPF组72例。对各研究进行异质性分析，发现各研究间存在统计学异质性(P<0.00001，I2=96%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后肱骨头高度丢失进行比较，差异有统计学意义(MD=-1.94，95%CI：-3.82～-0.06，P=0.004)，内侧柱支撑重建+LPF组在肱骨头高度丢失上少于LPF组，见图7。

图7 内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后肱骨头高度丢失比较

2.2.8 术后肱骨头高度比丢失比较 纳入的研究中，古霖等和陈政等提供了术后肱骨头高度比丢失数据，纳入病例总数为160例，其中内侧柱支撑重建+LPF组80例，LPF组80例。对各研究进行异质性分析，发现各研究间存在统计学异质性(P=0.008，I2=86%)，选择随机效应模型进行Meta分析。内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后肱骨头高度比丢失进行比较，差异有统计学意义(MD=0.06，95%CI：-0.09～-0.03，P=0.0002)，内侧柱支撑重建+LPF组在肱骨头高度比丢失上少于LPF组，见图8。

图8 内侧柱支撑重建+LPF组与LPF组术后肱骨头高度比丢失比较

3 讨论

肱骨近端骨折是临床常见病的一种，好发于老年人，多合并有骨质疏松，临床治疗比较困难。传统多采用切开复位内固定治疗，但术后易出现固定效果差，骨折愈合延迟等并发症。随着内固定技术的快速发展，目前临床常采用肱骨近端锁定钢板内固定，设计符合解剖原理，无需预弯、塑形，对骨膜损伤小，其螺钉设计具有成角稳定性，内固定物具有稳定及抗拔出力，对伴有骨质疏松症老年患者效果较好，可避免螺钉松动及复位丢失，早期可进行功能锻炼等特点[14]。但近年来临床观察发现：锁定钢板内固定出现肱骨头内翻、螺钉穿出关节面、肱骨头缺血坏死等并发症问题。Thanasa等[15]报道锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折螺钉切出率11.6%，肱骨头坏死率7.9%，再次手术率13.7%。Jost等[16]分析了121例采用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者资料报道，发现82例有缺血性坏死，69例出现继发性螺钉切出(进一步研究显示其中23例初始复位良好，2例骨折不愈合，8例复位不良)，14例初始出现螺钉切出，16例发生骨折不愈合，5例出现感染。韦盛旺等[17]认为，造成并发症的主要因素是术后内侧骨皮质缺损和肱骨颈干角复位不佳、肱骨头高度丢失、内翻角度过大。邱水强[18]等研究结果表明，术中内侧柱重建结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，可有效分散螺钉—骨界面应力，降低肩袖持续内翻应力，减少术后肱骨头内翻塌陷、骨折愈合不良等并发症，可有效改善骨折的解剖复位，促进骨折早期愈合，提高肢体功能康复及患者生活质量。为了进一步明确对于肱骨近端骨折哪种手术方式更具有优势，该研究对纳入的10篇临床随机实验性和回顾性对照研究的文献进行Meta分析，从多方面对两种手术方式进行比较，结果显示：在CMS评分、Neer评分优良率、肱骨头过度丢失、肱骨头内翻角内以及肱骨头高度比丢失上，内侧柱支撑重建+LPF组优于LPF组，这与Jung等[14]对62名患者的资料进行骨及骨折相关并发症与手术关系所报道的结果相一致。在手术住院时间、临床愈合时间、完成负重时间上比较，内侧柱支撑重建+LPF组时间明显减少，显示了内侧柱支撑重建+LPF治疗肱骨近端骨折的优势，有利于早期进行康复，预防并发症的发生，提高患者生存质量。

此次研究发现，2种手术方式治疗肱骨近端骨折均能获得比较理想的手术效果。但内侧柱支撑重建手术的应用，有效地维持了骨折处的复位效果，提高了肱骨头的稳定性，防止了肱骨头高度丢失，降低了肱骨头内翻等并发症的发生率。同时，在一定程度上对患者的血运起到了保护作用，促使了患者骨折处的快速愈合，提高了其功能恢复。

此次研究仍存在较多局限性，首先是在纳入的10篇文献中，全部是中文文献，部分文献治疗质量不高，必然导致Meta分析的结果存在一定的偏倚；其次，在所纳入的文献中，部分文献对骨折分型未进行描述，对不同分型的骨折术后结果未分开描述，故在Meta分析时不能将不同的骨折分型进行亚组分析，一定程度上也影响了系统评价结果的论证强度；另外，未能对各研究进行敏感性分析及发表偏倚评价，可能对Meta分析结果的真实性造成影响。因此，今后关于此方面的随机对照试验应该是大样本含量、多角度出发，采用正确的随机方法、分配隐藏方案及盲法，才能为临床实践提供更有力的证据。