王红梅，石 锋，吴永新，马苑霞

(梅州市人民医院内分泌科，广东 梅州 514031)

糖尿病足在临床上比较常见，主要是因下肢感染、软组织损害、周围神经病变等因素导致的下肢组织破坏的一种病变，会对患者的日常生活和工作造成严重影响，甚至威胁到患者生命安全[1]。糖尿病足患者感染后，往往预后较差，面临的截肢风险比较大。因此，早期预防至关重要。目前，国内针对糖尿病足感染患者病原菌研究的报道并不少见，但这些研究大多为回顾性研究，有关不同Wagner分级糖尿病足感染患者中病原菌差异的研究报道极少[2]。故本课题通过对不同Wagner分级糖尿病足感染患者的基线临床资料、实验室资料以及其溃疡病原菌分布特点进行分析，为糖尿病足感染患者严重程度的评估及经验性抗感染治疗提供理论依据。情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2018年6月间在我院接受治疗的糖尿病足感染患者94例作为研究对象，均符合2011年国际糖尿病足工作组(IWG-DF)发布的《糖尿病足国际临床指南》[2]中有关糖尿病足感染的诊断标准。全部患者中，男49例，女45例；年龄最大79岁，最小38岁，平均年龄(59.03±2.41)岁；病程最长15个月，最短2个月，平均病程(6.53±0.27)个月。所有患者均自愿参与并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合1999年WHO糖尿病诊断标准；(3)糖尿病足的诊断标准参照2011年国际糖尿病足工作组(IWG-DF)发布的《糖尿病足国际临床指南》。排除标准：(1)不符合上述入选标准；(2)急性冠脉综合征、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒及甲状腺危象等危重症；(3)肝及肾功能衰竭、恶性肿瘤、结核等慢性消耗病史；(4)合并非足部感染等炎症性疾病；(5)不配合治疗者及临床资料不全者。

1.2 细菌培养对糖尿病足浅表创面用0.9%氯化钠溶液清洗后采用无菌棉拭子擦拭取样，深部的脓腔用探针或清创时用无菌针筒取样，所取标本30 min内送到微生物实验室，标本接种于血琼脂平板，置于35℃温箱培养24h。采用法国生物梅里埃V1TEK.2-Compact全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定。

1.3 糖尿病足溃疡分级采用Wagner分级[3]：足溃疡发生趋势，但无开放性病灶表示0级；溃疡存在，但临床上无感染表示1级；溃疡感染病灶较深，但无脓肿或骨的感染表示2级；感染深，出现骨组织病变及脓肿表示3级；骨质缺损，部分趾、足坏疽表示4级；足的大部或全部坏疽表示5级。

1.4 统计学分析数据分析采用SPSS 21.0统计软件包，计量数据采用“均数±标准差”表示，计数资料以频数和百分比[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Wagner分级病原菌分布情况94例糖尿病组感染患者，培养出合格病原菌85例，阳性率为90.43%(85/94)。其中Wagner1级19株，Wagner2级17株，Wagner3级29株，Wagner4级13株，Wagner5级7株。革兰阳性菌42株，革兰阴性菌43株。革兰阳性菌不同Wagner分级分布情况，1级、2级、3级、4级、5级分别有10株、9株、14株、6株、3株；革兰阴性菌不同Wagner分级分布情况，1级、2级、3级、4级、5级分别有9株、8株、15株、7株、4株。不同Wagner等级之间，革兰阳性菌和革兰阴性菌占比差异有统计学意义(P<0.05)；相同等级革兰阳性菌和革兰阴性菌占比差异无统计学意义(P>0.05)。如表1所示。

表1 不同Wagner分级的病原菌分布 [n(%)]

2.2 不同Wagner分级多重耐药菌的分布革兰阳性菌中，Wagner分级1～5级多重耐药菌主要以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主，分别占到了总革兰阳性菌的47.62%(20/42)、19.05%(8/42)，同其它相比差异有统计学意义(P<0.05)。革兰阴性菌中，Wagner分级1～5级多重耐药菌主要以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主，分别占到了总革兰阳性菌的32.56%(14/43)、34.88%(15/43)、16.28%(7/43)，同其它相比差异有统计学意义(P<0.05)。如表2所示。

表2 糖尿病足感染的病原菌分布情况

注：F1表示革兰阳性菌金黄色葡萄球菌、粪肠球菌同其它菌比较；F2表示革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌同其它均比较。

3 讨论

糖尿病在临床上属高发疾病，疾病发展到一定阶段，若无有效控制措施，将会引发相关并发症，糖尿病足便是其中之一。相关调查数据显示，糖尿病患者有15～25%在病程中会发生糖尿病足，其中有5%～15%需要截肢(趾)[4]。作为糖尿病的常见并发症，糖尿病足的发生会严重影响患者的日常生活和工作，降低患者的健康和生存质量，并且因为具有较高的致残率和致死率，甚至威胁到患者的生命安全。

当前，临床目前治疗糖尿病足多以依靠综合疗法为主，其目的在于控制血糖水平，同时在控制血糖水平的过程中，还需清创换药、控制感染、开通闭塞或狭窄的血管、改善患者全身身体状况等治疗[5]。另外，抗生素的使用不可缺少，科学合理的抗生素使用，及时强有力的抗感染治疗是阻止糖尿病足发展的关键措施。但对于抗生素使用的合理性，要求做好用药前的病原菌培养，针对性地进行病原菌分析及药敏试验，若只是通过经验选择用药，并不是在任何情况下都可取[6]。由于糖尿病足患者可以分为不同等级，常见的分级为Wagner分级。该分级将糖尿病足患者分为1～5个级别，病情越严重，等级越高，反之则越轻[7]。由此不难看出，针对不同Wagner分级的糖尿病足患者病原菌分布特点进行分析至关重要。在吴英等[8]研究中，Wagner1级糖尿病足溃疡感染患者，病原菌多为革兰阳性球菌，未发现多药耐药株，而2级、3级溃疡感染患者致病菌则多为革兰阴性杆菌，4级均为多重感染。本研究结果显示，Wagner1级、2级、3级糖尿病足患者中，病原菌多为革兰阳性菌，而Wagner4级、5级病原菌革兰阴性菌占据主导，差异有统计学意义(P<0.05)，提示革兰阴性杆菌随着Wagner等级的增加，革兰阴性菌的占比越高，这与临床相关文献报道一致。另外研究结果还显示，多重耐药菌主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、布氏柠檬酸杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主，同其它耐药菌占比差异有统计学意义(P<0.05)，提示临床应该注重对上述多重耐药菌的分析及药敏试验，从而更为合理地选择抗生素进行治疗。

综上所述，不同Wagner分级糖尿病足患者的病原菌分布不同，随着Wagner分级的增加，革兰阴性菌的占比逐渐上升，临床在采用抗生素治疗时应该进行必要的药敏试验，提升抗生素使用的科学性以及合理性。