熊乾援 许 冀

重症创伤患者伤后因多有直接的胸部创伤、排痰困难、气管插管或切开、机械通气，以及剧烈应激诱导的免疫紊乱等多种因素，致伤后易出现呼吸道感染。据报道，创伤患者呼吸道感染发生率约为36%，而需机械通气的重症创伤患者呼吸道感染的发生率可高达 70%［1，2］。为此，我们分析了 2014年 7月 ～2018年7月我院ICU收治的重症创伤患者吸道感染的发生情况、感染病原菌的分布及细菌耐药性，望能有助于此类患者的早期治疗，改善预后。

1 材料与方法

1.1标本来源 参照原卫生部国家医院感染监控组制定的标准，采集2014年7月～2017年9月我院ICU收治的187例重症创伤患者（ISS评分＞16）的呼吸道分泌物标本。

1.2诊断标准 参照原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中的呼吸道感染的诊断标准。多药耐药菌的判定依据《多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南》（试行）中及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》中的相关标准［3］。同一患者标本中分离菌株≥2种视为混合感染。

1.3细菌分离与鉴定 病原菌的培养、菌株鉴定采用Agilent生物分析仪及VETIK-32微生物鉴定仪及显色培养基（购自法国梅里埃生物公司）。

1.4药敏试验 药物敏感性试验采用K-B法。药敏纸片由中国药品生物制品检定所提供。按美国临床实验室标准委员会颁布准则进行药物选择、试验方案、质控与判定［4］。

1.5数据分析 数据统计分析采用SPSS 10.0软件。计数资料以%或n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1呼吸道感染率及病死率 187例重症创伤患者中128例发生呼吸道感染（68.4%）。伴呼吸道感染的重症创伤患者多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生率为 61.7%（79/128），显著高于不伴呼吸道感染的8.4%（5/59），二者差异有统计学意义（P＜0.01）。伴呼吸道感染患者的病死率为16.4%（21/128），不伴呼吸道感染的为5.1%（3/59），二者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2标本细菌培养阳性率 187例送检标本细菌培养阳性130例，阳性率为70%；其中未使用机械通气患者的细菌培养阳性率为43.5%（28/59），使用机械通气的为79.6%（102/128），二者差异有统计学意义（P＜0.01）。71例同一标本中分离出≥2种病原菌，其混合性感染率为37%。

2.3感染病原菌的种类及构成 从送检标本中共分离出细菌211株：革兰氏阴性菌占81%（172/211），以鲍曼氏不动杆菌、克雷伯菌属和铜绿假单胞菌最常见；革兰氏阳性菌占18%（39/211），以金葡菌、肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌最常见。见表1。

表1 211株细菌的种类及构成/n（%）

2.4 主要感染病原菌的耐药 主要G-菌对青霉素均耐药，对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）和单环内酰胺类（氨曲南）的耐药率也高达70%～80%，对碳青酶烯类的耐药率为40%～50%。见表2。

主要G+菌对青霉素均耐药；对氯霉素、复方新诺明及环丙沙星耐药率较高，8株肠球菌中，耐万古霉素株（VRE）占25%；其他G+菌对替考拉宁和万古霉素耐药率较低；所有的G+菌对利奈唑胺均敏感。见表3。

表2 主要G-杆菌的耐药率/%

3 讨论

近年来，随着基层急救、转运体系的建立和完善，以及综合ICU的建立，各地基层医院对重症创伤的早期救治水平有了显著提升，使许多原先无法救治的危重创伤患者能渡过创伤早期的死亡高峰。但后期严重创伤诱发的强烈应激导致的机体免疫功能紊乱，在肠道菌群移位及各种导管置入等多种高危因子的共同作用下，重症创伤患者伤后极易发生感染。特别是呼吸道感染的发生尤其突出。我们的研究结果显示，重症创伤患者伴发呼吸道感染率高达68.4%。主要原因为：重症创伤患者多伴有胸部创伤（血气胸或肺挫伤等）；伤后体位的限制致咳嗽排痰困难，胃肠减压；部分患者需气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等侵入性操作。这些诊疗措施可以使上呼吸道失去过滤功能，气管支气管的纤毛运动减退或消失，削弱了肺自我保护机制，再加上机械通气、吸痰等操作，刺激呼吸道分泌物增加，利于细菌增殖。肺部感染一旦发生则难于控制，易引发脓毒症甚至出现MOSF，恶化重症创伤患者的预后［5，6］。本研究结果还显示，伴呼吸道感染的重症创伤患者MODS发生率及病死率均显著高于不伴呼吸道感染患者。

重症创伤患者呼吸道感染以G-菌为主（81%），其中最突出的是鲍曼不动杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌，三者占G-菌的80%。药敏试验结果提示，这三类病原菌对青霉素均耐药，对第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶）和单环内酰胺类（氨曲南）的耐药率也高达70%～80%，对碳青酶烯类抗菌素的敏感也不高，40%～50%的耐药。多项类似研究也提示这三类病原菌对临床常用抗菌药物的耐药性呈逐年增加趋势［7，8］。建议对于此三类致病菌首选碳青霉烯类、黏菌素等。

重症创伤患者呼吸道感染的G+菌占18%，以金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌为主。主要G+菌对青霉素也均耐药，对氯霉素、复方新诺明及环丙沙星耐药率也很高，除肠球菌耐万古霉素株（25%）以外，其它G+菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低，对利奈唑胺均敏感。建议在临床应用中对此类致病菌选择替考拉宁或利奈唑胺为主。

高达37%的重症创伤患者发生混合性感染，这是导致该类患者感染难于控制的重要因素。在重症创伤后的1～3 d，由于缺乏病原菌的详细资料，仅能凭经验选用抗菌素，但如果初始选药不当将给患者带来灾难性预后。因此，回顾性分析重症创伤患者呼吸道病原菌的分布及细菌耐药性，将有助于我们早期经验性治疗呼吸道感染，既能较好控制感染，又能预防或减少药物的毒副反应，为后期依据细菌学诊断的治疗争取时间，最终达到改善重症创伤患者预后的目的。除了抗生素的使用外，还应改善重症创伤患者的免疫状况、加强营养等综合治疗。