杨 柳 郭小伟 刘春枝 孟庆勇 潘玉林

胸腰椎骨折为常见的脊柱骨折类型，经后路椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的常用手术入路，但其需要将患者双侧棘突和椎板进行剥离，显露椎旁肌。对椎旁肌过度的剥离和牵拉，可能影响患者肌肉血运障碍，对患者神经造成损伤，出现一系列继发性并发症［1］。为减少对椎旁肌损伤，后路微创手术入路——改良多裂肌间隙入路可明显减少椎旁肌损伤，符合微创手术理念，可加速患者康复。本研究通过回顾性对比分析多裂肌间隙入路与传统入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折手术指征以及术后恢复情况，探讨改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗的临床价值。现报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料 对2016年3月～2018年1月100例胸腰椎骨折患者临床资料进行回顾性分析。按照手术方法，将50例已行改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗患者纳入观察组，50例已行传统后正中入路椎弓根螺钉置入患者纳入对照组。观察组：男29例，女21例；年龄29～71（40.57±4.01）岁；压缩性骨折37例，爆裂性骨折13例；T11段8例，T12段9例，L1段12例，L2段11例，L3段10例。对照组：男27例，女23例；年龄30～70（40.93±4.23）岁；压缩性骨折35例，爆裂性骨折15例；T11段10例，T12段8例，L1段11例，L2段10例，L3段11例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合胸腰椎骨折诊断标准，有明确的外伤史，X线可明确骨折类型及程度［2］；②椎体无爆裂性骨折或爆裂性椎体骨折椎管未受累或椎体后缘的骨折块向椎管内轻度移位，压迫椎管未超过1/4；③无脊髓或神经损伤；④损伤时间在1周内；⑤经医院伦理委员会通过，手术方式患者及家属知情同意。

排除标准：①胸腰椎骨折脱位严重，需进行前路内固定手术；②椎管内存在明显的骨折占位，或有脊髓、神经损伤；③陈旧性、病理性胸腰椎骨折；④合并内科疾病而不能耐受手术治疗；⑤依从性较差，临床资料记载不完整。

1.3治疗方法

1.3.1 观察组 行改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定：患者取俯卧位，全身麻醉，术前C形臂透视观察胸腰椎骨折节段位置情况，对皮肤切口位置进行确认，以骨折椎体为中心沿脊柱后正中作约10 cm纵行手术切口，依次切开患者皮肤、皮下组织以及腰背筋膜后，于腰背筋膜下剥离，寻找双侧多裂肌与最长肌的肌间隙，向两侧旁2.5～3.5 cm切开胸腰筋膜，钝性分离至关节突，充分暴露上下各一椎体的横图基底部及上下关节突。确定进钉点后依次拧入合适长度的椎弓根钉，同种方法置入4～6枚螺钉，安装后路撑开复位系统后，C形臂透视了解椎体骨折复位情况，以及弓根螺钉位置适合后缝合。

1.3.2对照组 行常规后正中入路椎弓根螺钉固定：患者取俯卧位，全身麻醉，于后正中纵行手术切口，逐层切开患者皮肤、皮下组织以及腰背筋膜，保留棘上韧带，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露患者双侧关节突，依次置入4～6枚螺钉，对残腔进行处理，安装后路撑开复位系统后，C形臂透视了解椎体骨折复位情况，以及弓根螺钉位置后缝合。

1.4观察指标 ①术前术后胸腰椎X线的后凸Cobb角以及椎体前缘高度压缩率；②围术期手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量；③生化指标：于术前与术后1、3、7 d，通过DGKC法测定患者血清磷酸肌酸激酶含量；④于术后1、3、6、12个月进x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。行椎旁肌的肌电图检测（4个电极分别置于骨折椎水平两侧的多裂肌、最长肌中）俯卧位静息时有无自发放电，后嘱咐患者做肌肉最大收缩并持续，监测有无异常电位波出现。

1.5统计学方法 采用SPSS 23.0软件；计量资料以

2 结果

2.1影像学资料比较 两组术前与术后Cobb角以及椎体压缩率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前与术后影像学资料比较/±s

表1 两组术前与术后影像学资料比较/±s

组别 n术前Cobb角（°） 椎体压缩率（%）术后Cobb角（°） 椎体压缩率（%）观察组 50 22.78±4.16 46.33±3.98 2.36±1.05 4.08±1.84对照组 50 21.95±4.02 46.25±3.42 2.38±0.98 4.13±1.75 t 1.015 0.108 0.098 0.139 P 0.313 0.914 0.922 0.890

2.2各项手术指标比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量及术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较/±s

表2 两组手术指标比较/±s

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml ）观察组50 51.85±5.93 73.95±12.04 27.71±4.38对照组 50 70.01±7.02 189.33±40.07 129.98±25.16 t 13.974 19.500 28.316 P 0.000 0.000 0.000

2.3血清磷酸肌酸激酶水平比较 两组手术前血清磷酸肌酸激酶含量差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7 d观察组血清磷酸肌酸激酶含量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组各时点血清磷酸肌酸激酶水平比较/±s）U/L

表3 两组各时点血清磷酸肌酸激酶水平比较/±s）U/L

7 d观察组 50 80.15±2.73 260.54±4.07 160.78±3.07 75.28组别 n 术前 术后1 d 术后3 d 术后±1.93对照组 50 79.24±2.84 328.98±5.27 209.47±3.49 76.49±1.46 t 1.633 72.679 74.071 3.536 P 0.106 0.000 0.000 0.000

2.4术后椎旁肌肌电图异常情况比较 观察组术后1、3、6个月椎旁肌肌电图静息状态与收缩状态异常分别明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

目前，脊柱损伤呈增多的趋势，胸腰椎易发应力集中，是脊柱骨折高发节段，不稳定的胸腰椎骨折需要手术治疗，经椎弓根短节段螺钉内固定为临床上后路手术的主要治疗方式。

表4 两组术后不同时点椎旁肌肌电图异常情况比较/n（%）

传统的后正中入路手术时多裂肌自棘突处离断、自动牵开器造成的血运阻断以及肌肉挤压和腰神经后内侧支的损伤均使多裂肌等椎旁肌群发生萎缩，导致患者肌纤维坏死、肌肉功能损伤，肌力减退，长期慢性腰痛［3，4］。解剖学表明，多裂肌和最长肌间是人体的自然间隙结构，具有疏松的结缔组织，多裂肌间隙入路从多裂肌与最长肌间隙进入，没有从棘突上剥离多裂肌，最大程度保留了多裂肌的完整性，减轻了多裂肌损伤，患者后腰背肌恢复较快，有效降低了患者远期出现腰背部顽固性疼痛等并发症的可能性［5，6］。

本研究结果显示，两组术后Cobb角以及椎体压缩率均得到明显改善，两种手术方式均疗效确切，复位效果相当。改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗患者手术时间、术中出血量以及术后引流量均优于传统治疗方式。这可能与改良多裂肌间隙入路从肌间隙进入显露关节突及横突，对周围结构损伤较小，手术视野清晰，置入椎弓根钉操作更为准确简单，从而缩短了手术时间有关，许球祥等［7］研究结果支持本结论。血清磷酸肌酸激酶含量可反映患者骨骼肌的损伤程度。程勇泉等［8］认为，椎旁肌剥离3 h后发生退变，血清磷酸肌酸激酶从受损肌肉细胞中释放。本研究中术后1 d患者血清磷酸肌酸激酶达到峰值，术后3 d由于炎症反应的停止以及肌肉组织的再生血清磷酸肌酸激酶含量逐渐降低；观察组术后1、3、7 d血清磷酸肌酸激酶含量始终低于对照组，说明患者肌肉以及骨骼损伤程度较小。患者术后肌电图检测显示，对照组静息时基本上均有多裂肌或最长肌的失神经自发电位出现，而观察组肌电图异常情况远小于对照组，这可能与手术过程中肌肉的剥离、牵拉以及手术过程中对椎旁肌支配神经的直接损伤有关。

综上所述，改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，相对传统后正中入路椎弓根螺钉置入，具有手术时间短、出血少，对患者椎旁肌损伤较小，患者术后恢复较快的优势。