孙枫原 宁方政 刘也 王毅欣

随着全球战争形态日渐信息化和高科技化,战场伤情也发生了巨大的变化,具有“重伤员多、多发伤多、烧冲复合伤多、减员率高、休克率高和手术率高”的突出特点[1-2]。我国的战伤分级救治中的战(现)场急救也从以卫生员为核心的单向救助转向了以单兵为核心的自救互救模式。这就对单兵急救装备和技能提出了更高的要求。单兵急救包的研制和改良就有了重要的意义。而陆战与海战的作战环境和伤情组成存在很大的差异,其单兵急救包的设计上应该也各有侧重。但是,在对我陆军与海军目前使用的某型单兵急救包(以下简称A型急救包)的组件对比分析中,发现其内置急救装备与药品完全相同,虽能够基本适应陆地战场的需要,但是对海战背景下的战救存在针对性不高、适应性不足的问题。此外,在对我海军某战救突击队实地调研后发现,该款海军单兵急救包尚存在包装过紧、取用不方便、装回困难等问题。本文将就以上问题对海军单兵急救包进行改良。

一、现代战场救护理论

战场上的伤员往往突然大批出现,需要突击救治,伤情严重,伤类复杂,救护技术要求高,救护环境恶劣,需要与战术结合,需要分级救治,且需要救护与后送相结合等,使得战创伤救护有其鲜明的特点。美军的战术战伤救治策略(tactical combat casualty care, TCCC)的应用使得美军在“自由伊拉克行动”中的可预防性死因即威胁生命的大出血、气道阻塞和张力性气胸的致死率低于5%[3]。TCCC指出,战场的重点和优先点应该在于战场上的可预防性死因[3],在此基础上兼顾液体复苏、预防低体温、眼部贯通伤的处置、口服药和肌注药的使用、骨折固定术、烧伤处置和心电监护等技能。这其中单兵自救互救要求掌握的有止血术、搬运术、开放初级气道、开放性气胸处置、休克评估、预防低体温、眼部贯通伤的初步处置、口服抗生素和止痛剂、骨折固定术和烧伤初步处置等。战争中大多数战斗死亡发生在院前阶段[4],尤其是以威胁生命的大出血最为突出,有效的止血可大大提高伤员生存率[5]。了解战伤救护的特点和理论,可为单兵急救包的设计和改良提供重要的理论指导。

二、海战条件下的战伤及救护特点

海战条件下的战伤特点与陆战条件的相比有其不可忽视的差异性。海战伤表现为伤员更容易成批产生[6]、烧伤炸伤及吸入性损伤多[7-8]、溺水多、复合伤多、战时应激多、冻伤多,高渗海水浸泡即可造成继发性损伤也可恶化既有伤情[9],海水中的微生物感染源与陆地有差异,加之海洋环境独特的气候也可能加重伤情和救治难度。值得注意的是,海战上的战位伤尤为多见[9]。由于舰艇上的空间狭小且人员位置相对固定,所以战位急救箱较单兵急救包更加适合舰艇上的战创伤救护。此款海军单兵急救包更适用于登岛作战、海军陆战、海岸警卫、岛屿守备等作战条件。

三、我军新型海军单兵急救包的组件配置及不足

我军现有的A型海军单兵急救包的设计理念较为先进,搭配的急救装备品种科学、款型较新,相较以往有重大的进步。但是在物资配备上,虽能基本满足紧急救护的需要,但是仍存在救治面窄、范围小,与陆军单兵急救包的内容物完全相同(表1),对海战伤特点的针对性不足等特点。需要根据各军兵种的不同作战样式、不同作战环境及不同要求,研制专用性更强的单兵急救装备。

表1 A型陆海军单兵急救包的组件对比

相比之下,樊光辉等[9]设计的单兵急救包组件配备在一定程度上顾及了不同作战条件下对救护的不同要求(表2～3)。采用通用型加特殊型的设计思路,既适应了不同作战环境战创伤救护的共同需求,也兼顾了其救护的特殊性。在我国现有的单兵急救包中他们的设计是较为先进和具有代表性的。但是,在它的组件配置上仍然存在一些需要改进之处。本文也会对它的组件配置提出改进。

表2 通用型单兵急救包组件配置及数量

表3 海战型单兵急救包组件配置及数量

四、我军新型海军单兵急救包的优点与不足

我军A型海军单兵急救包相较以往配发的单兵急救包有了巨大的改进,尤其是在物资配备和布局设计上有了质的飞跃,是我军卫勤救治装备研究的重要成果,对提高部队一线战救能力和提高部队战斗力有重要作用。新型海军单兵急救包的包装采用“内包装+外包装”的双层装包模式,外以塑料卡扣连接袋盖。内袋为“T”型,折叠裹紧后塞于外袋内,内外袋通过弹性绳连接。其包装设计基本满足战场需要。但是在对海军某战救突击队的调研后发现,该款单兵急救包包装太紧，取用和装回不易,耗时太多,单手操作有困难。因包装太紧,取用物资时如用力太小不易取出,如用力太大又会使内外袋脱离。取用大部分物质都必须经过“打开袋盖、取出内袋、打开内袋、取用物资”的步骤,费时费力且不易与战术相结合。内袋展开后要形成操作平台,就需要放置在地面等处,不利于无菌原则,且会增加对救护环境的要求。实施完救护操作后装包转移时,又需要经过“折叠裹紧内袋、内袋塞入外袋、关闭外袋”三个步骤,不仅耗时,更严重的是在实际训练中内袋经常无法塞入外袋。尤其是在模拟手臂离断伤单手操作训练中,难以将内袋折叠包裹甚紧,当包内物资消耗不多时几难放入外袋。装袋过程中难以保持战术动作。反之,当包内物资消耗较多,内袋体积减小,取用时内袋又容易与外袋脱离,造成不必要的步骤。

五、海军单兵急救包的改良

以战斗力标准为指导思想,为增加我海军单兵急救包的针对性,提高其实用性,我们对我军新型海军单兵急救包进行以下改良。

在止血模块,我们选择轻便、操作简单、止血效果好[10]的旋压式止血带(combat application tourniquet, CAT),适用于战场上的四肢出血。

有学者提出在单兵急救包中加入闭式引流管[9],但是笔者认为不妥,原因如下:(1)闭式引流术的适应症诊断和鉴别诊断相对复杂专业。(2)闭式引流术操作专业性较强,不适合单兵火线救护操作。虽也有学者提出将部分急救技术在“分级救治体系”中下移,但目前来看闭式引流术较难普及到单兵层面。(3)闭式引流术的适应症中,脓胸的病程一般不至于即死,血胸的处置复杂,仅靠引流术效果有限,故此二者应该在“分级救治体系”的更上位。综上所述,我们选择不放入闭式引流管。

张力性气胸是战场三大可预防性死因之一,常需要紧急救治。目前已有物资配置中,胸腔穿刺针位于卫生员背囊、军医背囊和战位急救箱内。而单兵急救包中未配备胸腔穿刺针。我们认为可以考虑单兵配备胸腔穿刺针,即将张力性气胸的胸腔穿刺技术下移至“分级救治体系”的单兵层面。理由如下:(1)胸腔穿刺针操作简单易学,效果明显。(2)张力性气胸在爆震伤多发的海战条件中更多见。(3)张力性气胸的救治强调早期快速,以改善预后及避免严重的并发症。但是目前就胸腔穿刺针的配备仍然在论证中,主要争论点在于无医疗知识的普通士兵能否准确判断和鉴别张力性气胸的发生。

防水胶带可以用于包扎、压迫和固定,具有良好的防水性能,可以用于潮湿或浸泡环境。以烧伤敷料取代凡士林纱布用于烧伤创面的保护,可以改善救护效果,减少救治步骤和时间。

海战条件下的感染发生时间早、肠道菌群移位早、内毒素扩散早,所以在岛屿战或海战环境,针对海水对伤口的污染导致的继发感染,预防性使用喹诺酮类抗感染药已成为一种共识[11-12]。所以抗生素保留美洛昔康片和左氧氟沙星片的设计。密封胸膜贴在战场上用以救治开放性气胸,小巧轻便,价格低廉,且操作简便,所以我们配以密封胸膜贴。一次性橡胶手套在创伤救治中不仅能提高操作的无菌性,减少感染几率,也能在互救中保护施救者。在急救组件的配置上,我们的改良如下。见表4。

在装包方式上,笔者摈弃“内袋+外袋”的模式,改用单层圆环收展的设计(图1)。急救包顶以绳串成一圆,收缩圆形急救包可收拢,放开圆形急救包可在重力作用下展开。绳子以按压式的弹簧卡扣固定(图2)。按压卡扣可在绳子上滑动,松开卡扣则与绳子固定。此设计将开关急救包减化到一个简单步骤。同时,改变急救包内急救组件的放置位置和朝向,使得收拢后所有组件呈竖立放置,打开急救包可以一步抽出,大大减少取用物资的时间,也更能与战术相结合。

表4 改良型海军单兵急救包组件配置和数量

图1 改良单兵急救包示意图

图2 弹簧卡扣

改良后的急救包单手操作更加容易,熟练使用的士兵可以做到盲取盲装,取用和装回步骤缩短(图3),且可以在保持据枪等战术动作的同时完成操作。改良后的急救包能够在腰旁形成一个操作台,相对更为清洁,不需要置于平地,对救护环境要求更低。

六、A型和改良型急救包的对照实验

在海军某战救突击队的训练中,笔者将改良型海军单兵急救包与改良前的新型海军单兵急救包进行对比。同一组官兵共42人,先后分别使用改良型海军单兵急救包和改良前的新型海军单兵急救包,在相同的模拟伤员、演练环境和演练科目中进行救护演练。先进行实验组,后进行对照组,以避免熟练度造成的偏倚。救护队员均经过专业训练,熟练掌握试验涉及的救护技术。演练设置三种伤情,依次包括:左前臂离断使用旋压式止血带止血,插入鼻咽通气管,三角巾头部帽式包扎,右前臂烧伤使用烧伤辅料包扎。其中除鼻咽通气管伤情使用模型外,其余伤情以战士扮演。为减少其他因素影响,各伤情间隔10 m成直线排列,顺序同上述。演练环境地面平整,光线良好。预先告知救护员各伤情和处置操作,省略评估和验伤流程,救护员需依次连续救治四个伤员,省略搬运及后送流程。记录项目包括:救护员到达伤员位置开始救治到离开伤员开始前往下一名伤员的时间t1;救护员拿出急救装备到完成急救操作但尚未装包的时间t2。数据处理:时间T=t1-t2,即代表救护员在救治各伤员时消耗在取、装包的时间,且排除了救护员之间救护操作的时间差异,可以反应急救包的使用方便程度。

结果得到A型和改良型急救包的官兵使用评价满意率分别为52.3%和88.1%。对照组的时间T平均值分别为0.92,30.59,13.97和11.73(单位:s);实验组的时间T平均值分别为:0.94,8.27,9.24和11.58(单位:s)。两组时间T在止血、通气、创伤包扎和烧伤包扎的差值分别为：-0.02，22.32，4.73，0.15(单位：s)。

七、讨论

单兵急救包是战场救治中火线救护阶段最重要的救护装备,是足以影响后续各级救治效果的重要基础。包括单兵急救包在内的急救装备和体系的构建不是一劳永逸的,应该根据战场形态的改变、急救技术和设备的更新、我军官兵急救技能培训的完善等,积极地推进急救设备的改良和换代,适应未来海战的战场特点。

在旋压式止血带的使用上,A型的急救包和改良的急救包耗时相差不多,原因在于它们的止血带都是包外悬挂放置,取用十分方便,故均耗时很短。而在鼻咽通气管和三角巾的取用及装包中耗费的时间,前者明显多于后者。主要原因在于该急救包未能协调缩小体积和丰富内容物的矛盾,包装过紧,加之内外袋双层装包设计使得外袋对内袋有很大的压力,导致内袋的取、装包非常困难。尤其是首先使用鼻咽通气管这类体积较小的器材时,需要完全打开急救包,而使用完毕后急救包内容物体积变化不大,装包困难,甚至无法在规定时间内完成装包,并且救护员均需要双手操作才能将内袋装入外袋。可见该急救包在救治过程中存在取、装包困难,难以单手操作,难以结合战术动作,耗时长等缺点,并且其耗时差异在连续救治中更加明显。而当消耗三角巾包扎包、烧伤敷料包这类体积较大的器材后,取、装包困难才得到一定改善,表现为两款急救包取、装包耗时差距缩小。相比之下,改良后的单兵急救包取、装包步骤减少,所需时间明显缩短,在部分情况下可以做到一步抽取;单手操作、盲取盲装等操作明显简化,使用过程中容易与战术动作相结合,官兵使用评价满意率明显提高。并且改良型急救包打开后可以形成一个操作平台,降低对救治环境的要求。

此款改良型的急救包未大规模应用,尚不清楚其设计缺陷。根据其设计原理,推测其不足可能有:(1)单层圆环收展的设计包装应力集中在顶面圆环,对拉绳、顶面面料的耐用性及衔接处的牢固性要求相对较高,以目前的制作工艺应该容易达到此要求。(2)弹簧卡扣中的弹簧久用可能老化失去弹性,可以选择更耐用的弹簧或者使用咬齿型的设计。

综上所述,笔者制作的改良型海军单兵急救包设计科学合理,使用简便迅速,有利于提高部队一线救治能力,具有较高的应用价值。此改良型单兵急救包仍可进行更深入的研发,以求能对我军战创伤救护和急救体系军民融合发展做出贡献。