周三连 陈建荣 季建红 任玉琴 陈黎敏

基础生命支持(basic life support,BLS)是在心搏呼吸骤停5 min内实施呼吸和循环支持的基础急救措施,是保证心肺复苏术(cardio pulmonary resuscitation,CPR)快速有效实施的基础和挽救患者生命的重要环节[1]。临床研究表明,心搏骤停 18 s出现脑缺氧,30 s 出现昏迷,1 min 脑细胞开始凋亡,6 min大脑发生不可逆损伤[2-3]。因此,时间是心搏骤停患者抢救成功的重要指标。在心肺复苏指南生存链研究中,第一阶段为识别呼救、早期心肺复苏,预后的判定直接与患者心搏骤停发生地点、目击者、发现时间、开始CPR时间、首次实施CPR人员有密切关系[4]。护士通常为院内心搏呼吸骤停患者的第一目击者,其反应速度和BLS技能与抢救成功率直接相关。唐兆芳等[5]的研究表明,在急症抢救中,年轻护士表现出抢救经验不足,整体性全面观察病情能力不足,医护配合不到位等,严重影响了抢救的实效,还造成医护、护患之间的矛盾,而病房护士中,年轻护士占了70%～80%,因此，病房护士的BLS急救技能培训至关重要。

据统计,2012至2014年南通市第一人民医院病房由于患者发生心搏呼吸骤停而引发的纠纷分别为3、5、9例,于是,2015年7月底成立了“院内24 h生命救援队(24-Hour Life Rescue Team in Hospitao,以下简称24HLRIH)”和急诊急救专业学组(CQI小组)。2016年1月至12月通过24HLRIH运行和对病房护士基础生命支持技能考核,发现病房护士的BLS技能不足。于是本研究组开展团队急救式的培训方法对全院病房护士的基础生命支持急救技能进行培训,取得了良好的成效。现报告如下。

一、临床资料与方法

(一)一般资料

纳入标准:(1)能独立正常轮值中夜班病房护士。(2)N1-1、N1-2、N1-3、N2-1和N2-2级病房护士。(3)接受过护理部CPR培训并考核过关(成绩≥90分,包括补考)的病房护士。排除标准:(1)连续病假≥3个月、复岗≤1个月的护士。(2)N1-0和N3级的护士。(3)已经获得BLS和ACLS(高级心血管生命支持)资格者。(4)接受过护理部CPR培训,但考核不合格者(成绩<90分,包括补考)。(5)孕、产期护士。

选取2016年1月至12月和2017年4月至2018年3月在病房工作的接受过院急诊急救专业学组基础生命支持技能的注册护士作为研究对象。将2016年1月至2016年12月符合纳入标准的护士作为对照组,将2017年4月至2018年3月符合标准的护士作为实验组。对照组护士81名,均为女性,年龄22～42岁,平均(28.3±2)岁；其中大专56名,本科25名;N1-1级12名,N1-2级19名,N1-3级21名,N2-1级16名,和N2-2级13名。实验组护士90名,均为女性,年龄23～45岁，平均(29.2±1)岁；其中大专59名,本科31名;N1-1级14名,N1-2级21名,N1-3级26名,N2-1级17名,和N2-2级12名。两组均使用护理部统一制定的《护士基础生命支持临床实践考核质量标准》对病房护士基础生命支持技能进行考核。两组护士年龄、学历构成、能级等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

(二)方法

1.培训方法

对照组:每季度由急诊急救学组组长以讲座的形式进行急诊急救相关理论授课1次,每月由科护士长和护士长完成对病房护士进行CPR操作考核1次,护理部不定期抽考CPR操作(双人或单人),儿科单独培训小儿心肺复苏(主要由妇儿片区的科护士长完成)。

实验组:理论授课内容和频次同对照组,但培训人由根据急诊急救专业学组成员各自的专长分工完成,将每部分专业内容讲细、讲透,方式为讲座+演示。操作培训改单一的CPR操作为团队式的方法:(1)急诊急救专业学组制作出4个常见的心搏呼吸骤停团队抢救视频。(2)护士人数≥15人的科室选出5～6名护士组成一个团队,护士人数<15人的科室,由两个科室选出5～6名护士组成一个团队,各团队先对照视频进行演练,每人每个角色的技能都必须掌握,急诊急救专业学组成员分片区进行现场指导。(3)2个月后由急诊急救专业学组对每个团队进行考核,四选一的案例和角色分工均由抽签决定。(4)考核中存在的问题,先由急诊急救专业学组成员共同汇总,再对每个团队进行个别指导。(5)每个团队负责完成本科室内护士的二次培训。

2.效果评价

由急诊急救专业学组成员负责对病房护士的基础生命支持急救技能进行考核。考核方式是现场查看由每个科室根据科内最常见的专科急症自编自演的抢救过程,参与人员中最多只能有1名护士是经过急诊急救专业学组直接培训过的。两组均使用由护理部统一制定的《护士基础生命支持临床实践考核质量标准》进行考核。同时,统计两组护士因发生非预期性心搏呼吸骤停(cardiac and respiratory arrest,CRA)患者呼叫“24HLRIH”和心脏骤停自发循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的例数占比。

(三)统计学分析

二、结果

两组护士BLS探查的规范性、应急医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)启动时间、胸外心脏按压质量(通过胸外心脏按压反馈装置)、人工通气有效性和抢救用药规范性的考核得分详见表1。两组护士因患者发生非预期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例数占比见表2。

表1 两组护士基础生命支持临床实践考核结果(分，

注:《护士基础生命支持临床实践考核质量标准》中各项分值,BLS探查10分,EMSS启动10分,胸外心脏按压50分,人工通气10分,急救药物使用15分,其他5分(环境评估、人员配合、分工等);BLS为基础生命支持,EMSS为应急医疗服务体系

表2 两组护士因患者发生非预期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例数占比[例(%)]

注:CRA为,24HLRIH为院内24 h生命救援队,ROSC为自发循环恢复

三、讨论

(一)国内外护士BLS培训的现状分析

在美国,医务人员只有通过美国心脏协会(American Heart Association,AHA)在各个州下属的生命支持培训中心的正规培训,并获取BLS或ACLS证书者才具有参与抢救的资格,每隔2年必须重新接受培训并考核过关,才有资格继续实施心肺复苏,而医疗救援人员必须每年考核过关[6]。新加坡的公共医疗机构,所有护理人员进入临床工作之前,都需要经过心肺复苏术的认证,有效期为2年,每隔2年至少在模拟环境中进行1次CPR步骤,才可以继续拥有实施心肺复苏的资格[7]。

在国内,虽然已经有BLS和ACLS资格培训机构,但接受培训的大多是急诊、ICU医务人员,持有BLS和或ACLS资格证书的也是少数。洪海燕等[8]研究表明,目前国内医护人员心肺复苏水平参差不齐,除急诊医护人员理论知识相对较好外,其他医护人员掌握心肺复苏知识普遍较差。由此,国内外部分医院成立了院内救援医疗小组,在提高院内非预期心搏呼吸骤停患者的抢救成功率方面取得了不错的效果[9-10]。本研究组成员张亮等[7]研究表明,在“24HLRIH”急救模式的运行下,2017年院内非预期性心搏呼吸骤停患者的抢救成功率比2016年上升了22.2%。

(二)急诊急救团队式的培训,有效地提高了病房护士的应急反应能力和基础生命支持急救技能,达到了预期目标

本研究结果表1显示,应用团队式的培训方法后,全院病房护士BLS探查得分提高了36.67%,EMSS启动得分提高了22.08%,胸外心脏按压质量(用胸外心脏按压反馈系统评价)得分提高了14.74%,人工通气得分提高了55.12%,抢救用药得分提高了33.33%。表2显示实验组护士呼叫“24HLRIH”的例数占比较对照组下降了51.26%,ROSC的例数占比上升了24.23%。表明应用急诊急救团队式的培训方法对病房护士BLS技能进行培训,对提高病房护士的应急反应能力和基础生命支持技能是非常有效的。

(三)团队式的培训方法明显优于传统的培训方法,有助于提高护士的团队协作和沟通能力,值得临床推广应用

护士的团队协助和沟通能力在所有医务人员中处于较低水平[11],传统的理论培训与操作相对独立,不利于理论与实践的结合。团队式培训模式目的就是将团队合作技能与临床实践有机整合,用来改善医疗服务中的团队表现,以提高医疗质量、医疗安全和医疗效率[12]。柴翠萍等[12]和秦春香等[13]将团队培训模式应用于护理安全管理中,均明显提高了护理团队的协作能力,保证了患者安全。本研究组将团队培训方法应用于病房护士的BLS急救技能的培训,表1和表2均表明此方法优于传统的培训方法,故值得临床护士的培训应用。

(四)团队式的培训方法中,成组、视频的培训方式明显优于传统的单一的CPR操作

应用科学规范的培训模式,改进临床护士CPR技能是护理管理者研究的重点课题,本研究组模仿AHA组织的ACLS培训方法,采用成组视频方式对病房护士BLS急救技能进行培训,让护士掌握了抢救过程中各种角色的职责,将各种抢救操作灵活地融合到临床患者急救中,同时还学会了互相之间的监督,无形中提高了护士的急救能力,提升了抢救效果,为患者赢得了生存的机会,这与张欣欣等[14]研究结果是一致的,成组、视频的培训方式值得临床护士操作技能的培训应用推广。

(五)团队式的培训方法干预下仍需重点关注的问题

团队式的培训方法运用于提高病房护士BLS急救技能培训中,效果是显著的,但在本次实施过程中,未经过急诊急救学组现场情景考核的护士的基础生命支持技能,还有待进一步的考量,非计划性ICU入住率有待进一步的观察。另外,门诊和辅助检查部门的护士,也需要培训与考核,以期提高门诊患者意外情况发生时的抢救成功率。