陈洁 王献华 曹伟田

摘 要 目的：探讨阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠中的诊断价值。方法：收集2013年1月—2017年12月上海市闵行区浦江社区卫生服务中心和上海市第五人民医院超声科41例瘢痕妊娠患者资料，回顾性分析剖宫产瘢痕妊娠的声像图类型及漏诊原因，并与临床病理进行比较，评估经阴道超声在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值。结果：经阴道超声提示的41例剖宫产瘢痕妊娠中，经临床病理确诊剖宫产瘢痕妊娠34例，阴道超声的诊断率为82.93%，误诊7例，误诊率17.07%。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的诊断率分别为80%（16/20）、100%（11/11）和70%（7/10），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：阴道超声检查对剖宫产瘢痕妊娠诊断率高，在异位妊娠的诊断中具有重要的临床价值，值得在基层医疗机构中推广应用。

关键词 瘢痕妊娠；剖宫产；阴道超声

中图分类号：R766.43 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）18-0021-03

Diagnostic value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy

CHEN Jie1， WANG Xianhua2， CAO Weitian2

（1. Department of Ultrasound of Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 20111， China； 2. Department of Ultrasound of Fifth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy. Methods： From January 2013 to December 2017， 41 cases diagnosed as caesarean scar pregnancy by transvaginal ultrasound in Pujiang Community Health Service Center of Minhang District and Shanghai Fifth Peoples Hospital were admitted. The ultrasonographic types and causes of missed diagnosis of caesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed and compared with clinicopathology to evaluate the application value of transvaginal ultrasound in caesarean scar pregnancy. Results： Among 41 cases of caesarean scar pregnancy indicated by transvaginal ultrasound， 34 cases were clinically and pathologically diagnosed as caesarean scar pregnancy. The diagnostic rate of transvaginal ultrasound was 82.93%， 7 cases were misdiagnosed， and the misdiagnosis rate was 17.07%. The diagnostic rates of type I， type II and type III were 80%（16/20）， 100%（11/11） and 70%（7/10）， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Conclusion： Transvaginal ultrasonography has high diagnostic rate for caesarean scar pregnancy， and has important clinical value in the diagnosis of ectopic pregnancy. It is worth popularizing and applying in primary medical institutions.

KEY WORDS scar pregnancy； cesarean sectinon； transvaginal ultrasound

1978年，Larsen等[1]在英國医学文摘报道了首例孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，即剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产后严重的远期并发症。由于其临床表现缺乏特异性，极易误诊、漏诊，处理不当易导致大出血、子宫穿孔破裂，甚至危及生命。随着剖宫产率的不断上升、检查手段的改进，以及我国二胎政策的开放，CSP发生率明显上升，约占异位妊娠的1.05%[2-3]。本研究通过对41例CSP声像图进行回顾性分析和总结，为基层超声医生的早期CSP诊断提供诊断依据和借鉴作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集上海市闵行区浦江社区卫生服务中心及上海市第五人民医院超声科2013年1月—2017年12月超声诊断瘢痕妊娠患者资料41例，进行回顾性分析。患者年龄：21～43岁，平均（30.2±5.5）岁；41例患者中因停经史就诊的有33例，停经时间35 d～59 d；因不规则阴道出血就诊的有8例。患者均有1～2次子宫下段剖宫产史，自前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间为9月～12年不等。

1.2 方法

使用GE Voluson 730 PROV型彩色多普勒超声诊断仪，配备有腹部及阴道探头。患者取膀胱截石位，观察宫内妊娠囊着床部位及妊娠囊、子宫下段、宫颈形态及回声；记录妊娠囊形态、大小、内部回声、瘢痕处肌层厚度、局部血流情况及血流频谱特点及声像图特点。将检查结果汇总，并以临床和病理诊断结果为金标准，进行对比分析。CSP超声分型标准：Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP阴道超声分型和诊断率

经阴道超声提示剖宫产瘢痕妊娠41例病例中，最终经临床和病理确诊34例，诊断正确率82.93%，假阳性率17.07%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 CSP確诊病例声像图特征

I型CSP 16例，声像图表现为子宫前壁下段峡部剖宫产切口处回声增强并见孕囊样回声，孕囊内均可见卵黄囊，其中14例可见胚芽及原始心管搏动，孕囊周边均见丰富血流信号（图1）。II型CSP 11例，声像图表现为子宫前壁下段峡部剖宫产切口处回声增强瘢痕组织，内见孕囊样结构，未见卵黄囊及胚芽，周边可见彩色血流信号（图2）。III型CSP 7例，声像图表现为子宫前壁下段增大膨隆明显，局部见不均匀的混合回声团块，内为低回声夹有高回声，分布杂乱，与子宫前壁肌层分界不清，切口处肌层菲薄，宫颈管内未见妊娠物，周边可见较丰富彩色血流信号（图3）。

2.3 CSP误诊病例声像图特征

Ⅰ型中阴道超声误诊4例，其中3例临床确诊为宫内正常妊娠，声像图可见宫腔下段孕囊样结构伴有卵黄囊，部分见胚芽组织，但周边未见明显的剖宫产后回声增强瘢痕组织，未见明显的子宫前壁肌层变薄；1例临床确诊为宫颈妊娠，因孕囊较小，子宫瘢痕位置较低，经随访最终确诊；Ⅲ型中阴道超声误诊3例，声像图表现为近宫颈内口处不均质的混合回声，形态不规则，边界欠清，周边可见彩色血流信号，经临床确诊为宫内不全流产。

3 讨论

CSP是较为少见的异位妊娠，病因不明，可能与子宫切口部位损伤，切口没有完全愈合、存在缺损相关，受精卵着床并种植于内膜缺损的子宫切口瘢痕处。CSP早期诊断较为困难，若没有及时确诊，实施流产手术或继续妊娠，将增加大出血或子宫破裂的风险，严重危及女性生命。阴道超声探头频率较高，可紧贴需要检查的盆腔脏器，同时具有较高的分辨率，可将宫腔、局部肌层形态、宫颈内口、回声改变等清晰显示，对CSP准确诊断率高[4]。本组病例阴道超声的诊断率为82.93%（34/41），与文献报道相仿[5-7]，而且不同超声类型CSP诊断率间无显著差异。3例误诊为Ⅰ型CSP的声像图中孕囊位于宫腔下段紧贴瘢痕，而子宫前壁局部变薄；3例误诊为Ⅲ型CSP声像图呈不全流产型改变，在阴道超声检查中忽视了不均质回声区的范围，及与前壁下段的关系。不均质回声区若与瘢痕组织关系密切，周边彩色血流信号丰富，需警惕Ⅲ型CSP的可能性。

随着超声医生经验的积累、超声仪器分辨率的提高，对于有停经史、宫腔内及附件区未探及妊娠囊、子宫前壁下段肌壁内出现囊性、混合性包块的患者应高度考虑CSP的可能。结合病史及各种生化检查，不难对CSP做出诊断，同时应与宫颈妊娠、宫腔不全流产、瘢痕憩窒等鉴别。

综上所述，对剖宫产后再孕女性实施阴道超声检查，明确胚胎附着部位，对提高CSP的诊断与鉴别诊断具有重要的临床价值，尤其是基层医疗机构，正确、早期识别CSP尤为重要。

参考文献

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