林达佳 吴健生 曾长青 陈林昊 黄海啸

[摘要] 目的 探讨右半结肠癌患者回肠周围淋巴结的转移特点及相关危险因素。 方法 回顾性分析2012年1月～2018年6月我院收治的259例右半结肠癌患者的临床病理资料，对回肠周围淋巴结转移的相关危险因素进行统计学分析。 结果 本研究中总淋巴结转移率为44.0%（114/259），而回肠周围淋巴结总体转移率仅为5.0%，其中盲肠部位肿瘤的回肠周围淋巴结转移率为14.3%。单因素分析显示回肠周围淋巴结转移状态在肿瘤位置（P<0.001）、肿瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脉管侵犯情况（P=0.001）等因素的差异有统计学意义。Logistic回归分析顯示盲肠部位的肿瘤其回肠周围淋巴结转移风险是其他部位肿瘤的6.97倍（P=0.001，95%CI：2.246～21.626），且N分期为回肠周围淋巴结转移的独立危险因素。 结论 回肠周围淋巴结在右半结肠癌中转移率较低，与其他部位的右半结肠癌相比，盲肠癌有较高的回肠周围淋巴结转移率;高N分期的右半结肠癌患者有较高的回肠周围淋巴结转移率。

[关键词] 右半结肠癌;回肠周围淋巴结;转移特点;危险因素

[中图分类号] R735.35          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0055-04

Clinical analysis of metastatic characteristics of lymph node metastasis around the ileum in patients with right colon cancer

LIN Dajia WU Jiansheng ZENG Changqing CHEN Linhao HUANG Haixiao

Department of Gastroenterology， Provincial Clinic College of Fujian Medical University， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the metastasis characteristics and related risk factors of lymph nodes around the ileum in patients with right colon cancer. Methods The clinical and pathological data of 259 patients with right colon cancer admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were retrospectively analyzed， and statistical analysis of risk factors related to lymph node metastasis around the ileum was performed. Results The total lymph node metastasis rate was 44.0%（114/259） in this study， while the overall metastatic rate of lymph node around the ileum was only 5.0%. The lymph node metastasis rate around the ileum in the cecal site tumor was 14.3%. Univariate analysis showed that there was significant difference in tumor location（P<0.001）， tumor differentiation（P=0.013）， TNM stage（P<0.001）， N stage（P<0.001）， and vascular invasion（P=0.001） of lymph node metastasis around the ileum. Logistic regression analysis showed that the risk of lymph node metastasis around the ileum was 6.97 times higher than that of other sites（P=0.001， 95%CI： 2.246-21.626）. N staging was an independent risk factor for lymph node metastasis around the iluem. Conclusion The rate of lymph node metastasis around the ileum is lower than that of right colon cancer. Compared with other right colon cancers， cecal cancer has a higher rate of lymph node metastasis around the ileum. Patients with high N stage right colon cancer have a higher rate of lymph node metastasis around the iluem.

[Key words] Right colon cancer; Lymph nodes around the ileum; Metastatic characteristics; Risk factors

右半结肠切除术是治疗右侧结肠癌的标准手术方式，它包括对含肿瘤在内的结肠和末端回肠进行整体根治性切除，并进行充分的淋巴结清扫。大多数研究表明应切除距离肿瘤边缘至少5～10 cm结肠，包括足够的淋巴结清扫有助于根治性手术后的病理分期及获得更好的预后。多数研究关注于沿着回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管淋巴结转移。近期研究表明，日本《大肠癌诊疗规约》提倡的D3淋巴结清扫[1]及全结肠系膜切除术[2]（Complete mesocolic excision，CME）可带来更好的肿瘤学结局。结肠周围的淋巴结分布主要是沿着供养血管，淋巴结的转移一般遵循由近及远的规律，但也存在着跳跃式转移的可能，因此末端回肠系膜作为回结肠动脉的一个分支区域是右半结肠癌的可能淋巴结转移部位，需进行完整切除。目前较少研究报道回肠系膜淋巴结的转移特点，本文旨在分析右半结肠癌患者回肠系膜淋巴结转移的特点及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2018年6月福建省立医院收治的右半结肠癌患者259例进行回顾性研究。纳入标准：①病理证实结肠腺癌;②肿瘤位置位于盲肠、升结肠或结肠肝曲者;③一般情况可耐受手术;④行标准的右半结肠切除术或者扩大右半结肠切除术者。排除标准：①年龄>80岁;②既往或同时患有其他部位肿瘤;③既往放疗或化疗病史;④因出血、梗阻、穿孔行急诊手术者。

收集所有患者的临床病理资料，淋巴结根据《中国结直肠癌诊疗规范》[3]分为肠旁淋巴结、中间淋巴结和系膜根部淋巴结3组，标本处理時将回肠周围淋巴结分检出并单独送检。按美国癌症联合委员会（AJCC）结肠癌TNM分期（2017年第8版）[4]对肿瘤进行分期。

1.2 手术方法

根据Hohenberger等[2]于2009年提出的全结肠系膜切除术的概念（Complete mesocolic excision，CME）对所有患者进行标准化手术切除。切除范围包括末端回肠10 cm及其系膜、右半结肠（包含肿瘤在内、肿瘤远端至少10 cm结肠）及其相应系膜淋巴结清扫（清扫至系膜根部淋巴结）。

1.3观察指标

将患者分成回肠周围淋巴结阳性转移组和阴性转移组，统计分析两组间患者的年龄、性别、肿瘤位置、手术方式、肿瘤大小、肿瘤分化程度、TNM分期、T分期、N分期、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、MSI状态。

1.4 统计学处理

所收集的数据应用SPSS23.0软件进行统计学处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，差异采用独立样本t检验;回肠周围淋巴结转移阳性和阴性两组之间基本特征采用χ2检验或Fishers确切概率法检验进行单因素分析，显著性差异因素采用Logistic 回归进一步分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者的临床病理特点

根据纳入标准和排除标准，共259例患者纳入本研究。其中，男130例（50.2%），女129例（49.8%）;年龄26～80岁，平均（62.02±11.75）岁;行腹腔镜手术者227例（87.6%），开腹手术者32例（12.4%），总淋巴结转移率为44.0%（114/259），回肠周围淋巴结转移率为5.0%（13/259）。单因素分析显示：回肠周围淋巴结转移状态在肿瘤位置（P<0.001）、肿瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脉管侵犯情况（P=0.001）及神经侵犯情况（P=0.033）等因素存在统计学差异（表1）。Logistic多因素回归分析显示：肿瘤位置（P=0.001）及N分期（P=0.023）为回肠周围淋巴结转移的独立危险因素（表2）。

2.2 盲肠部位结肠癌的临床病理特点

本研究中肿瘤位置位于盲肠者为56例（21.6%）。其中男27例（48.2%），女29例（51.8%）;年龄32～79岁，平均（58.70±12.12）岁;行腹腔镜手术者47例（83.9%），开腹手术者9例（16.1%），总淋巴结转移率为42.9%（24/56），回肠周围淋巴结转移率为14.3%（8/56）。亚组单因素分析显示：回肠周围淋巴结转移状态在肿瘤分化程度（P=0.005）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脉管侵犯情况（P=0.026）等因素存在统计学差异（表3）。但在亚组Logistic多因素回归分析结果仅N分期为回肠周围淋巴结转移的独立危险因素（P=0.020）（表4）。

3讨论

右半结肠切除并D3淋巴结清扫术及全结肠系膜切除术（CME）是建立在淋巴结引流特点及胚胎发育学的基础上，能维持良好的手术平面，减少术中出血量，增加淋巴结检出数目[5]，加快术后恢复[6，7]。淋巴结检出数的增加有利于更精确的N分期及TNM分期，以更好地指导术后的辅助治疗及随访策略的制定。本文研究结果显示右半结肠癌出现回肠周围淋巴结转移率为5.0%，为低转移率的区域淋巴结，比我国台湾学者Lan YT等[8]研究中右半结肠癌的回肠周围淋巴结转移率（6.8%）低，其报道的103例盲肠癌和升结肠癌的回肠周围淋巴结转移率分别为10.6%和3.6%，且均出现在Ⅳ期的患者中，总体转移率为6.8%，但其未纳入结肠肝曲部位的肿瘤，本文数据中结肠肝曲部位肿瘤97例（占37.5%）且均无回肠周围淋巴结的转移。

早期日本学者Toyota S[9]报道275例右半结肠癌患者回肠周围淋巴结转移的分布特点，发现回肠周围淋巴结转移集中在回肠末端的5 cm内，并提出切除回肠末端10 cm的肠管为最佳手术切除范围，但是文章中并未研究肿瘤部位对回肠周围淋巴结转移的影响。本文单因素分析和多因素分析均显示肿瘤位置与回肠周围淋巴结的转移具有相关性，盲肠部位的肿瘤有更高的回肠周围淋巴结倾向，其风险比为6.970（P=0.001，95%CI：2.246～21.626）。Kamocki ZK等[10]将结肠肿瘤形态学和组织病理学参数作为肿瘤扩散预测因素进行研究，提出原发性结肠肿瘤的环周定位是其转移潜能的重要预测指标，系膜侧肿瘤易发生淋巴结转移，同样支持肿瘤位置对淋巴结转移的影响。

结肠癌淋巴结的转移规律一般是遵循由近及远的原则，但也存在着跳跃式转移的现象。一项单中心前瞻性观察性研究报道右半结肠癌患者出现淋巴结跳跃式转移的发生率为14.8%[11]，其机制尚不明确。右半结肠癌回肠周围淋巴结转移率较低的原因及机制目前尚不明确，可能与末段回肠内丰富的淋巴组织有关。丰富的黏膜相关淋巴组织构成区域免疫系统的一部分，在一定程度上起到抑制肿瘤转移的作用，具体的机制需要对肿瘤微环境及肿瘤区域淋巴结微环境进一步研究而阐明[12]。

本文在右半结肠癌患者及盲肠癌患者亚组分析中均提示回肠周围淋巴结的转移与肿瘤的分化程度相关，这与肿瘤的生物学特性一致，低分化程度的肿瘤细胞具有更强的侵袭性和较差的预后。两组的分析结果中均提示，较高的TNM分期（尤其N分期）、脉管侵犯阳性均有较高的回肠周围淋巴结转移风险，与韩国学者Kang SI等[13]的报道有部分相似之处。但多因素Logistic回归分析仅显示肿瘤位置及N分期为回肠周围淋巴结转移的独立危险因素，仍需要更大的样本量进一步验证。

目前，术前影像学检查尚缺乏可靠的标准用以判断回肠周围淋巴结是否存在肿瘤转移，因为小肠系膜的淋巴系统尤其是末段回肠肠壁及系膜内的淋巴网络密集，多种疾病科引起小肠系膜淋巴结增生（如炎症、感染、增生性疾病等）[14]，因此难以在术前判断肿大的淋巴结是否由肿瘤转移引起。因此，若术中发现肿瘤位于回盲部、淋巴结临床分期较晚及术前病理提示分化程度差者，需要更彻底地清扫末端回肠系膜处的淋巴脂肪组织。然而，回肠末段作为结合型胆汁酸和维生素B12吸收的重要部位[15]，对患者术后营养状态的维持起重要作用，对于非回盲部的右半结肠癌，是否可相应减少末端回肠的切除范围，这有待于更大数据的研究。

综上所述，本研究提示回肠周围淋巴结转移率在右半结肠癌中转移率较低，但具有一定的特点及相关的危险因素。盲肠部位肿瘤有较高的回肠周围淋巴结转移風险;高N分期的右半结肠癌患者有较高的回肠周围淋巴结转移率。

[参考文献]

[1] Watanabe T，Muro K，Ajioka Y，et al. Japanese society for cancer of the colon and rectum（JSCCR） guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer[J]. Int J Clin Oncol，2018，23（1）：1-34.

[2] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al. Standardized surgery for colonic cancer：Complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[3] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[J].中华外科杂志，2018，（4）：241-258.

[4] Jessup JM，Goldberg RM，Asare EA. AJCC cancer staging manual[M].8th Edition. Springer-Verlag. New York，2017：251-274 .

[5] 余开平，朱玲华. 右半结肠癌完全结肠系膜切除术清扫肠系膜根部淋巴结效果观察[J].浙江医学，2015，（12）：1073-1075，1078.

[6] 沈杰，张欢乐. 完整结肠系膜切除术在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用[J].中国现代医生，2019，57（1）：57-59，64.

[7] 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内营养，2015，22（2）：65-67.

[8] Lan YT，Lin JK，Jiang JK，et al. Significance of lymph node retrieval from the terminal ileum for patients with cecal and ascending colonic cancers[J]. Ann Surg Oncol，2011，18（1）：146-152.

[9] Toyota S，Ohta H，Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer[J]. Dis Colon Rectum，1995，38（7）：705-711.

[10] Kamocki ZK，Wodyńska NA，Zurawska JL，et al. Significance of selected morphological and histopathological parameters of colon tumors as prognostic factors of cancer spread[J]. Turk J Gastroenterol，2017，28（4）：248-253.

[11] 崔艳成，高志冬，韩龙，等. 右半结肠癌淋巴结跳跃转移高危因素单中心前瞻性观察性研究[J].中国实用外科杂志，2015，（6）：659-663.

[12] Ji RC. Lymph nodes and cancer metastasis：New perspectives on the role of intranodal lymphatic sinuses[J]. Int J Mol Sci，2016，18（1）：51.

[13] Kang SI，Kim DW，Shin E，et al. Clinical significance of lymph node metastasis in the mesentery of the terminal ileum in patients with right-sided colon tumors at different locations[J]. Dis Colon Rectum，2018，61（6）：692-697.

[14] 陈飞翔，龚沈初，何伯圣. 肠系膜淋巴结解剖及影像技术在诊断中的应用[J].转化医学电子杂志，2017，4（8）：82-85.

[15] 向波. 回盲部和右半结肠切除后对人体代谢的影响[J].中国普外基础与临床杂志，1999，（5）：321-323.