赵鹏， 慈元， 李志君

大连市第二人民医院骨科(辽宁大连 116000)

自从Hibbs[1]报道了脊柱融合手术治疗脊柱疾病以来，脊柱内固定融合技术得到了前所未有的迅猛发展。尽管现代脊柱融合手术技巧有了长足的进步，但仍无法避免术中或术后出现较大量的出血，大量出血会明显影响患者术后身体的恢复，如引流不畅还会在创面处形成血肿，可导致脊髓或马尾神经受压[2]。尤其是在脊柱矫形及长节段脊柱内固定手术中，出血量会明显增加，曾经输血是应对该问题的唯一方案。随着医学技术的发展，手术中应用自体血回输、降低手术患者术中血压，各种止血材料的使用均可以减少出血量[3]。20世纪 90年代开始，外科医生开始广泛使用抗纤溶药物以控制术中出血，并取得良好效果。目前氨甲环酸已广泛地应用于外科手术，尤其是心外科手术、髋膝关节置换手术，氨甲环酸对减少术中出血及术后输血量有着显著的效用，且不增加患者血栓并发症的发生率[4-8]。近年来氨甲环酸也被用于脊柱内固定手术。由于手术节段数量不同、手术方式不固定，部分学者对氨甲环酸是否能真正的减少术中及术后出血存在疑问[9]，尤其是对老年人应用是否安全有效尚无明确结论。因此，本研究将探讨分析氨甲环酸静脉联合切口内局部应用对老年人单节段腰椎融合内固定术围手术期失血量的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至 2018年12月我院收治的86例因腰椎管狭窄、腰椎间盘突出行单节段腰椎融合内固定术的患者，按照随机数字法分为氨甲环酸组与对照组，每组43例。纳入标准：(1)老年患者，年龄65～80岁；(2)单节段减压融合内固定；(3)因腰椎间盘突出或腰椎管狭窄需行后路减压融合内固定手术；(4)术前血红蛋白、血小板、凝血功能均在正常范围。排除标准：(1)凝血功能正常，但长期服用影响凝血功能的药物；(2)既往肝功能异常，潜在影响凝血功能；(3)既往肺栓塞、下肢血栓等血栓病史；(4)骨质疏松患者无法使用普通内固定系统。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法及准备 手术方式均在全麻下行后路椎管减压、间盘切除、椎间植骨融合内固定术，术前半小时使用抗生素，术程超过3 h补输一剂抗生素。手术均由同一治疗组医生完成。手术器械统一使用山东威高脊柱内固定系统。氨甲环酸组在手术开始前15 min给予氨甲环酸(30 mg/kg)加入100 mL生理盐水中，10～15 min内静脉滴注结束，手术结束时将0.5 g氨甲环酸溶于10 mL生理盐水中，喷洒于切口内部。对照组在上述环节中给予等量生理盐水静脉滴注及喷洒于切口内。术中根据手术情况监测血红蛋白量，当术中血红蛋白量小于90 g/L或术后血红蛋白量小于80 g/L，则遵医嘱给予输注异体同型悬浮红细胞。手术区域摆放引流管，手术结束后每12 h记录1次引流量，常规术后48～72 h内当引流量≤50 mL/24 h时，拔除引流管。术后6 h后给予皮下注射低分子肝素钙预防血栓形成。

指标氨甲环酸组对照组t/2值P值年龄(岁)71.26±4.3871.06±4.280.1260.90性别(例)0.180.66 男2220 女2123体重(kg)69.73±7.0270.26±7.56-0.20 0.84术前血红蛋白(g/L)131.32±9.63130.96±8.410.280.78术前凝血酶原时间(s)11.68±0.3911.65±0.540.060.95术前肌酐(μmol/L)61.64±10.9769.80±16.381.710.09术前尿素氮(μmol/ L)6.04±2.885.40±1.011.040.31术前白蛋白(g/L)43.61±3.9541.82±2.901.410.16

1.3 观察指标 根据术中使用纱布数量及吸引器内血量估算术中失血量，截止拔管时引流量，两组患者术后第1天复查血常规、术后第3天复查血常规、凝血功能、D-二聚体、肾功能及白蛋白定量，术后1周复查血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)及双下肢动静脉血管彩超。评估两组患者的术中失血量、术后引流量、血红蛋白、凝血酶原时间、肾功能、血清白蛋白、术中术后输血患者数量、术后血栓形成、切口感染等情况。

2 结果

2.1 术中出血量、术后引流量、术后血红蛋白、输血情况比较 氨甲环酸组患者平均术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；氨甲环酸组患者平均术后引流量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；氨甲环酸组患者24 h后平均术后血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；氨甲环酸组患者术后72 h后血红蛋白仍高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，氨甲环酸组患者输血2例(5%)，对照组输血9例(21%)，两组输血比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 术后凝血酶原时间、肌酐、尿素氮比较 氨甲环酸组患者术后凝血酶原时间、尿素氮数值高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，氨甲环酸组术后肌酐与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 营养状态比较 氨甲环酸组患者白蛋白含量高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 术后并发症比较 术后复查双下肢静脉彩超均未发现深静脉血栓。手术切口均未出现感染，延迟愈合或不愈合等情况。虽然氨甲环酸组中ESR、CRP相关炎性指标低于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标氨甲环酸组对照组t值P值术中出血量(mL)234.33±31.46260.20±28.00-2.370.02术后总引流量(mL)222.13±57.21271.66±43.76-2.660.01术后凝血酶原时间(s)12.14±0.9212.08±0.880.180.86术后D-二聚体(mg/L)0.63±0.160.64±0.14-0.190.85术后肌酐(μmol/L)61.64±10.9769.80±16.381.630.11术后尿素氮(μmol/L)5.96±2.585.30±1.211.140.28术后白蛋白(g/L)41.00±2.1739.20±2.162.270.03血红蛋白(g/L) 术后24 h113.33±8.23105.53±6.352.900.01 术后72 h96.33±9.5489.00±8.382.230.03ESR(mm/h)38.80±14.1139.26±9.62-0.110.91CRP(mg/L)35.13±14.6542.26±11.92-1.460.16

3 讨论

随着脊柱专科医学的发展，越来越多的脊柱问题可应用微创技术来解决，但对于老年人来说，微创手术很可能无法解决根本问题，且老年人身体状态较差，这就面临着常规切开手术带来的手术时间长、出血多、术后恢复慢等一系列问题。因此，为保证手术的安全性，控制围手术期出血量就显得尤其重要。近年来骨科手术也引入氨甲环酸的使用。氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，因其抑制纤维蛋白的溶解而发挥止血作用[9]。

国内学者[10]研究证明在静脉应用氨甲环酸的时机很重要，血凝块形成前给予氨甲环酸，可更有效抑制凝血块分解，更有利于止血。陈江等[11]证明术中局部应用氨甲环酸止血可明显减少术中出血量。本研究结合了术前中等剂量静脉使用氨甲环酸联合手术结束时局部使用氨甲环酸，此种方式在国内外脊柱手术中鲜有报道，该种氨甲环酸应用方式的优点包括：术前15 min即用药，保证了氨甲环酸使用的最佳时间段，最大可能地抑制了纤维蛋白的溶解，降低了术中出血量；在手术结束时局部应用氨甲环酸可使局部肌肉组织及骨组织表面在切口缝合后留有足够浓度的氨甲环酸，术后持续作用可以使创面出血量明显减少。本文研究证明术前静脉使用氨甲环酸联合手术结束时局部应用氨甲环酸可以降低术中、术后出血量，避免了贫血的发生，减少因手术而需输血的情况。有研究证明[12]氨甲环酸的效果成剂量依赖性，即大剂量使用氨甲环酸更明显降低术中和术后失血量。从理论上来说，应用抗纤溶药氨甲环酸有可能增加血液中纤维蛋白含量，易导致深静脉血栓与肺栓塞的形成[13]，而老年人是栓塞性疾病的高发人群，虽然近几年有大型研究文献[14]分析报道大剂量氨甲环酸的使用对血栓风险的增加无明确证据，但这部分研究均没有单独以老年人作为研究对象，尚无明确的证据证明老年人大剂量氨甲环酸的静脉应用是安全的。所以本研究术中、术后均未静脉使用氨甲环酸。虽然氨甲环酸的使用方法不同，但结果却与国外Endres和Colomina等学者[15-16]的单独静脉应用较大剂量氨甲环酸可以降低术中术后出血量的结果一致。但Colomina等[16]的分析结果证明氨甲环酸的使用不能改变术后输血的情况，与本文结果相悖，考虑是对术后输血指征不同所致，但仍需进一步研究。

本研究证明氨甲环酸的使用并未影响患者的肾功能，彩超等检查也并未发现患者出现下肢或其他部位血栓的情况，也没有增加患者术后切口不愈合、感染的发生。在心脏手术的患者中，Martin等[17]发现氨甲环酸的使用可增加肾功能衰竭等不良反应的发生。氨甲环酸在脊柱手术的研究报告中，Wong等[18]报道了1例患者在用药后出现心肌梗死。顾力军等[19]报道在硬脊膜破裂的情况下局部使用氨甲环酸，且术后夹闭引流管，患者出现癫痫症状。这种情况均为个案，临床未见大量报道，本文考虑同使用氨甲环酸的剂量和患者体质相关。因本研究对象为老年人，考虑安全性，未更大剂量地静脉使用氨甲环酸，局部用药可减少进入血液的药量，从而避免发生不良反应及并发症[20]。有学者[21]将氨甲环酸浸渍于明胶海绵用于切口术后止血，但这样使局部更易于形成凝血块，如凝血块增大可能会压迫神经导致神经受压出现相应临床症状，本文在手术结束时局部喷洒氨甲环酸亦可降低术后引流量，且防止了局部血肿的形成，更具有安全性。

本研究还发现氨甲环酸组患者术后的白蛋白高于对照组。分析认为氨甲环酸组患者术中术后失血量减少，致使贫血的发生率降低，减少了因贫血导致的胃肠道细胞缺氧所引起患者食欲减低、腹胀及腹泻等情况，某种程度上提高了自身的营养状况。

综上所述，静脉使用氨甲环酸联合局部喷洒在老年人脊柱手术中可明显减少术中出血、术后引流量，降低术后输血率，且不会导致凝血功能障碍、增加血栓形成及手术切口感染等并发症的发生。在老年人脊柱手术中使用氨甲环酸是有效的、安全的，临床上应予以推广。本文因样本量较少，且均为单节段腰椎手术，存在一定的局限性，需要进一步大样本量、多中心、长期随访的研究，而老年患者如果术中持续给予输注氨甲环酸是否可进一步降低术中、术后出血，或是可能带来较高风险，需要临床进一步研究进证实。