王金伟， 欧益金， 胡凤兴， 谭小红， 石谨

1广州医科大学附属脑科医院(广州市惠爱医院)神经外科(广东广州 510370)； 2南方医科大学南方医院神经外科(广东广州 510515)

随着三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、前庭阵发症在临床上的出现，越来越多的学者开始从解剖学层面研究其发病机制，为外科减压提供手术依据。目前研究已经证实三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的感觉纤维存在易损伤的中枢髓鞘段(CMP)[1-5]，那么面神经的运动纤维是否也存在CMP，受到血管压迫从而产生面肌痉挛？理论上讲，CMP越长受到血管压迫的机会越多，那么脑神经血管压迫综合征的发病率与CMP长度之间有无正相关？有学者认为根进出区(REZ)和移行区(TZ)是同一概念[6]，也有学者认为应该区别使用[7]，那么两者是否属于同一位置？为解决以上问题，2018年2月至2019年3月进行了本研究,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 实验材料 不分性别、完整无破坏、生前无颅脑疾病的成人尸头6例，由南方医科大学解剖实验室提供。所用的设备及试剂：解剖器械箱(兰州昱欣仪器公司)；Leica手术显微镜(M651，德国)；Leica石蜡包埋机(EG1150，德国)；Leica组织学切片机(RM2235，德国)；Leica组织学烤片机(HI1220，德国)；奥林巴斯显微镜(SXZ9，日本)；奥林巴斯单反数码相机(E-620，日本)；HE染色试剂盒(3*500 mL，南昌雨露实验器材有限公司)。

1.2 实验方法 (1)固定：将6例尸头标本浸泡于10%中性甲醛溶液24 h后取出，沿着尸头眉弓至枕外隆突的连线切开头皮，移除颅盖及前中颅窝结构，显微镜下进行修剪，制作包含面神经自脑干至内耳门的组织块，并将组织块自中线垂直切成左右两侧，将12侧标本分为左侧、右侧两组。将组织块再次浸泡于10%中性甲醛溶液24 h后取出。(2)脱水：分别依次置入80%酒精、95%酒精Ⅰ、95%酒精Ⅱ、100%酒精Ⅰ和100%酒精Ⅱ各3 h。(3)透明：分别依次置入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ中各20 min。(4)浸蜡和包埋：分别依次置入石蜡包埋机的软蜡(熔点52～54℃)、硬蜡(熔点56～60℃)，之后包埋组织块并修整冷冻。(5)切片：将两组的组织块分别进行连续轴位切片，厚度2～5 μm，进行切片。(6)HE染色：将切片依次置入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ各10 min脱蜡；置入100%酒精Ⅰ、100%酒精Ⅱ各1 min洗去二甲苯；依次置入95%酒精Ⅰ、95%酒精Ⅱ、90%酒精、85%酒精各1 min水化，自来水洗2 min，苏木精染色5 min，自来水洗1 min，1%盐酸酒精分色20 s，自来水洗1 min，1%稀氨水返蓝30 s，蒸馏水洗1 min，伊红染色5 min，自来水洗30 s，置于95%酒精1 min、100%酒精1 min进行脱水，二甲苯透明2 min，中性树胶封片。(7)显微镜下观察：将12侧的组织切片在显微镜下观察、测量并进行拍照保存。

1.3 观察指标 显微镜下观察面神经是否存在CMP、周围髓鞘段(PMP)、REZ和TZ，并测量CMP的内外侧边的长度(分别用a、b表示)，测量CMP内外侧边终点连线的长度(用d表示)，测量TZ最远端到d的垂直距离(用c表示)。c/d<0.5：TZ钝圆形；0.5≤c/d≤1：TZ渐细形；c/d>1：TZ锐长形。(a+b)/2：CMP的内外侧边长度的平均值。(a+b)/2+c：CMP的长度。长度单位为mm。

2 结果

2.1 显微镜下观察 面神经CMP自脑干处发出，CMP与脑干结合处为REZ，CMP走行(2.26±0.52)mm后至PMP，CMP与PMP之间为TZ，TZ外观上呈短的钝圆形。见图1。

A：苏木精-伊红染色在标本轴位切面上观察面神经的CMP；B：面神经自脑干根进出区走行至周围髓鞘段的示意图(BS：脑干；a：CMP外侧边长度；b：CMP内侧边长度；c：TZ最远端至CMP内外侧边终点连线的垂直距离；d：CMP内外侧边终点连线的长度)

图1 CMP的解剖及示意图

2.2 显微镜下测量 面神经CMP的内侧边长度1.22～2.93 mm，平均(2.19±0.51)mm；面神经外侧边长度1.38～3.21 mm，平均(2.32±0.55)mm；CMP内外侧边终点连线的长度1.28～1.98 mm，平均(1.67±0.23)mm；TZ最远端到CMP内外侧边终点连线的垂直距离0.45～0.93 mm，平均(0.65±0.13)mm；内外侧边长度1.30～3.04 mm，平均(2.26±0.52)mm；CMP长度1.80～3.97 mm，平均(2.90±0.64)mm。c/d比值0.34～0.47，平均0.39±0.05，分级为钝圆形状。见表1。

表1 6例尸头标头的12侧面神经的中枢髓鞘段的相关数据测量与计算

a：面神经CMP内侧边；b：面神经CMP外侧边；c：TZ最远端至CMP内外侧边终点连线的垂直距离；d：CMP内外侧边终点边线的长度；(a+b)/2：面神经CMP内外侧边长度平均值；(a+b)/2+c：面神经CMP长度；c/d：TZ最远端至CMP内外侧边终点连线的垂直距离与CMP内外侧边终点边线的长度的比值

2.3 统计分析结果 左侧面神经CMP长度1.80～3.84 mm，平均(2.88±0.66)mm，右侧面神经CMP长度1.83～3.97 mm，平均(2.93±0.69)mm，左右两侧比较差异无统计学意义(t=-1.574，P=0.176)。面神经CMP内侧边(2.19±0.51) mm短于外侧边(2.32±0.55) mm，差异有统计学意义(t=2.345，P=0.039)。

3 讨论

3.1 面神经运动神经纤维与CMP的关系及面肌痉挛的发病机制 三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经作为感觉神经纤维存在CMP[1-5]，而本实验证实，面神经运动纤维也存在CMP，说明CMP并非只存在于感觉神经纤维，这也为研究其他性质的运动神经纤维的解剖研究提供了参考。有学者[8]认为，感觉神经纤维的CMP长于运动神经纤维的CMP，考虑三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的感觉纤维CMP长度分别为(3.78±0.69)mm、(0.71±0.06)mm、(11.50±1.56)mm[2-3，5]，而本实验显示面神经运动纤维CMP长度(2.90±0.64)mm，三叉神经、前庭蜗神经的感觉纤维的CMP均长于面神经运动纤维的CMP，但舌咽神经感觉纤维的CMP短于面神经运动纤维的CMP，所以说感觉神经纤维的CMP长于运动神经纤维的CMP并不准确。结合本实验的研究结果推测面肌痉挛的发病机制，可能是由于CMP的易损伤性，血管对其长期压迫，可导致受压局部运动神经纤维产生局限的脱髓鞘病变，以致相邻纤维之间发生短路，微小的触觉刺激可以通过短路传入神经中枢，神经中枢传出冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到神经元的阈值而导致面肌痉挛。临床上进行面神经CMP段的显微血管减压术治愈面肌痉挛可以佐证这一推测，这对指导临床治疗具有实用价值。有文献报道[9]96%的面肌痉挛患者在CMP存在血管压迫，但临床发现并非所有的面肌痉挛都是在CMP处存在血管压迫。有学者[10-12]在面肌痉挛患者的术中发现，血管压迫位于面神经的远端而非CMP处，我们推测这可能是沿着面神经走向的远端位置的血管压迫将扭曲CMP的结构，从而产生面肌痉挛。值得注意的是，临床发现[13-15]面肌痉挛的唯一责任血管少见，大多是多支责任血管共同参与，这要求我们在面肌痉挛的显微血管减压术中沿面神经的CMP直至内耳门处仔细寻找责任血管，避免遗漏。

3.2 CMP长度与脑神经血管压迫综合征发病率之间的关系 本实验显示面神经CMP长度(2.90±0.64)mm，如果面肌痉挛系血管压迫面神经CMP所致，那么理论上讲CMP的长度应与脑神经血管压迫综合征之间存在正相关，即CMP越长，受到血管压迫的机会越多，为明确脑神经CMP长度与脑神经血管压迫综合征的发病率有无正相关，我们查阅了文献。文献报道不同性质的脑神经的CMP长度存在差异，不同的脑神经血管压迫综合征的发病率也存在差异，三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的CMP长度分别为(3.78±0.69)mm、(0.71±0.06)mm、(11.50±1.56)mm[2-3，5]，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、前庭阵发症的年发病率分别为4.3/100 000、0.77/100 000、0.062/100 000、15.3/100 000[6,16-19]，可以看出，前庭蜗神经、三叉神经、面神经、舌咽神经的CMP依次递减，对应的脑神经血管压迫综合征亦依次递减，CMP长度和脑神经血管压迫综合征发病率之间存在正相关，这与既往的研究[20]成果相一致，这可能是血管压迫更容易发生在较长的CMP上而产生症状，也暗示了CMP的易损伤性是脑神经血管压迫综合征的病因。

3.3 REZ和TZ的位置 根据定义，REZ指神经和脑干之间的解剖连接，TZ指CMP与PMP之间过渡区，一些学者[6]认为REZ和TZ是同一的，也有学者[7]明确了REZ和TZ的不同位置，主张REZ和TZ应该区别对待。本实验通过组织学观察发现REZ和TZ属于不同位置，两者不能交换使用。有学者[21]认为根进出区概念模糊，应该称为根进出点或根离开点，更符合其定义，本实验认可这种观点，目前公认CMP由少突胶质细胞和神经纤维构成，PMP是施万细胞和支持细胞构成，PMP处有施万细胞包裹不易损伤而发生脑神经血管压迫综合征，与脑神经血管压迫发病率正相关的也是CMP长度，所以脑神经血管压迫综合征的病因是压迫CMP而非REZ较为具体贴切。

3.4 面神经CMP的本次实验研究结果结论与国内外研究进展的比较分析 目前越来越多的国内外学者开始重视神经纤维的CMP研究，为了从组织学层面探讨面肌痉挛的发病机制，面神经CMP也成了关注的重点。国内既往对面神经CMP组织学研究的报道罕见，国外有学者[6]通过组织学实验测量面神经CMP长度(2.86±1.19)mm，与本研究结果相一致，这也印证了面神经CMP的存在；他们通过几何体积公式计算出面神经CMP的体积(4.43±2.55)mm3，并得出CMP体积和神经压迫综合征发病率之间存在正相关的结论，与本研究CMP长度和神经压迫综合征发病率之间存在正相关的结论相一致，但考虑到神经纤维形态结构的不规则性，长度的3次相乘远比长度的一次测量误差增大，为保证数据的精确性，所以本实验没有进行体积的计算。国外也有学者[10]通过面神经组织块的矢状面切片，通过三维重建软件，计算出面神经CMP的上表面面积(16.40±4.00)mm2，下表面面积(2.80±1.90)mm2，提示了面神经不同侧面的面积不同，本实验没有进行面神经CMP上下表面的计算，但是通过面神经组织块的轴位切片进行了面神经左右侧CMP、CMP内外侧边长度的测量及比较，面神经CMP内侧边长度(2.19±0.51)mm，外侧边长度(2.32±0.55)mm，差异有统计学意义，CMP上下表面的差异及内外侧边的差异，研究角度虽然不同，但均提示血管压迫引发面肌痉挛的位置，在面神经不同方向上离脑干的长度可能并不相同，理论上可能出现这一情况，在同一截面上，上表面或者外侧边的血管压迫产生面肌痉挛，而在对称位置的下表面或者内侧边则不产生面肌痉挛，造成面肌痉挛发病的多样性，当然这需要临床相关数据的增多进行进一步证实。

3.5 面神经CMP实验的存在问题及下一步工作设想 既往的关于CMP的实验[1-5]以及本次的CMP研究都是进行了标本组织块切片获得，不可避免要经过标本固定从而产生收缩，所以CMP长度指的是标本处理后的脑神经CMP长度，与正常脑神经CMP长度仍可能存在误差。尽管如此，此类研究仍然存在研究意义，第一，证实了CMP的存在；第二，CMP长度比较也是指所有标本处理后的长度比较，在经过相类似程度的固定后，这种比较相对准确。不经过组织固定及切片而直接观察神经纤维有无CMP及测量其长度难以实现，如果想获得正常脑脑经CMP长度，可以利用固定后神经纤维即使收缩，也是长度发生同等程度的收缩，我们设想可以在标本处理前测量出神经长度，标本处理后测量出相对应的神经长度，计算两者的比值系数，再将实验测量的CMP长度乘于此比值系数，就可以得到标本处理前所有脑神经CMP的长度，我们计划将此设想进行方案设计，期望在下一步研究中获得更为精准的相关数据。