曹锐, 张继红, 黄春龙, 潘康明, 邓量, 毛帅

中山大学附属第一医院东院肝胆外科(广东广州 510070)

腹腔镜胆囊切除术是开展最早、最为成熟的腹腔镜手术，但仍然不可避免地发生胆管损伤、术中大出血等严重并发症而中转开腹手术[1]，整体中转开腹率为2.84%～3.17%[1]。中转开腹原因很多，其中，最严重的是胆管损伤和术中大出血，其中胆管损伤发生率约为0.5%[2]。导致胆管损伤和术中大出血的根本原因是术中不能精准分离与显露导致辨认错误。因此，腹腔镜手术分离显露是防止胆管损伤、术中大出血等并发症的关键所在。灵活应用依解剖标志辨明结构、循外科平面解剖显露以及锐-钝性分离相结合的“腹腔镜手术分离三要素原则”能精准解剖与显露胆囊管及胆囊动脉，降低术中副损伤，减少术中出血，减少中转开腹。现将本手术组腹腔镜胆囊切除术459例的临床经验总结报告如下，以期能将灵活应用腹腔镜手术分离三要素原则推广至所有腹腔镜手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析总结2011年1月至2017年12月在依解剖标志辨明结构、循外科平面解剖显露以及锐-钝性分离相结合的“腹腔镜手术分离三要素原则”指导下施行腹腔镜胆囊切除术459例的临床资料。459例中男210例，女249例；年龄10～83岁，平均(47.2±14.6)岁；右上腹疼痛不适426例；术前均经过B超或(和)CT检查，术前确诊为胆囊结石并慢性胆囊炎362例，胆囊结石伴急性胆囊炎32例，胆囊息肉并急性胆囊炎1例，胆囊息肉33例，胆囊结石并息肉22例，胆囊腺肌症4例，结石并胆囊腺肌症3例，慢性非结石性胆囊炎(萎缩性)2例。合并慢性阑尾炎术中同时行腹腔镜阑尾切除9例、合并肝囊肿术中同时行肝囊肿开窗引流术1例。部分患者有糖尿病、高血压病，但经术前处理所有病例均经术前检查排除手术禁忌证。

纳入标准：排除胆囊恶性病变和手术禁忌证，且为本治疗组实施手术的所有良性胆囊疾病病例均纳入该研究范围，其中包含合并不明显影响手术操作的合并症，但限于本手术组人员实施手术。

1.2 手术方法要点 基本思路是灵活应用腹腔镜手术分离三要素原则，达到精准解剖与显露、避免术中副损伤特别是胆管损伤和减少术中出血的目的。操作要点是：气管插管全麻成功后于仰卧位下常规消毒、铺巾；四孔法建立腹腔镜手术通道；探查确定胆囊可以切除，将手术床调至头高足低位、右侧抬高。(1)依解剖标志辨明结构的原则：显露胆囊及肝下间隙，分离胆囊与周围粘连；助手向右上方(时钟位10点)牵引胆囊底，主刀牵引胆囊壶腹部以显露胆囊后三角，依肝门横沟、Rouviere沟或右肝蒂入肝处、胆囊壶腹等解剖标志确认胆囊三角所在位置(图1)；(2)锐性分离与钝性分离相结合的原则：于Rouviere沟或右肝蒂入肝前方紧靠胆囊壶腹部切开(锐性)胆囊后三角表面腹膜，然后紧靠胆囊壶腹部切开(锐性)胆囊前三角表面腹膜显露胆囊前三角，沿胆囊管钝性分离胆囊三角内疏松结缔组织，清楚显示胆囊三角，辨明胆囊管和胆囊三角内的胆囊动脉，此时须特别注意变异胆囊管、迷走肝管或变异肝管及有无Mirizzi征存在，明确证实胆囊管汇入处无误和胆囊动脉无误后施以康基结扎夹后切断，胆囊动脉近端双重结扎，远端可用超声刀离断(图1、2)；(3)循外科平面解剖显露的原则：然后用超声刀或电凝钩以锐-钝性分离相结合的方法沿胆囊浆肌层内外层之间这一外科间隙剥离胆囊，以减少出血和避免损伤肝组织及其走行于其中的肝中静脉属支(图3)。当胆囊三角显露不清时，可利用其他解剖标志如胆囊淋巴结外侧分离胆囊壶腹及胆囊管可以避免胆管和肝动脉损伤。

A：胆总管；B：胆囊管；C：Rouviere沟；D胆囊壶腹

图1 显示依解剖标志辨明结构并锐性切开胆囊后三角腹膜

A：胆囊动脉；B：肝总管

1.3 观察项目 记录术中副损伤、出血量、手术时间、中转开腹数、术后病理结果及住院时间。

2 结果

2.1 术中发现 128例胆囊与周围组织不同程度粘连，合并严重肝硬化4例、明显脂肪肝51例、慢性阑尾炎9例、巨大肝囊肿1例、严重肠粘连1例、胆囊十二指肠内瘘1例，同时行阑尾切除9例、肝囊肿开窗引流术1例。术后病理诊断与术前诊断完全符合。

图3 显示循外科间隙解剖显露

2.2 中转开腹 中转开腹5例，中转开腹率1%，中转原因为严重粘连导致解剖不清3例、胆囊十二指肠内瘘1例、胆囊萎缩变硬难以显露胆囊三角1例。

2.3 副损伤 术中无胆管损伤。其他如胆囊床肝组织轻微损伤未导致严重后果本研究未做详细记录。

2.4 出血量 术中出血量0～600 mL，中位数10(5,20)mL。1例出血量达600 mL者为胆囊浆膜下内外层紧密粘连，不能有效分离胆囊浆肌层内外层，导致位于胆囊床的异常粗大的肝中静脉属支破裂出血，经缝合止血。本组无需输血病例。

2.5 手术时间 手术时间15～175 min，平均(58±25)min。大多数不超过50 min，手术时间较长的原因有中转开腹、合并阑尾切除、取出结石巨大费时、急慢性炎症导致解剖显露困难、异常出血等。

2.6 术后随访 除中转开腹5例在手术2～3 d后开始进食外，其余病例于术后清醒后进水、次日进食，无手术后并发症，无手术死亡；除中转开腹手术5例术后7～9 d出院外，均于术后2～4 d出院，平均住院时间(5±2)d；无胆漏、内出血等近期并发症；随访9个月至7年，无远期并发症。

3 讨论

腹腔镜手术是当今世界手术潮流。我们认为，任何腹腔镜手术都离不开依解剖标志辨明结构、循外科平面解剖显露以及锐-钝性分离相结合的“腹腔镜手术分离三要素原则”。本组资料显示，应用“腹腔镜手术分离三要素原则”进行腹腔镜胆囊切除术，无胆管损伤，显著低于文献报道的0.5%[2]；中转开腹率1%，显著低于文献报道的2.84%～3.17%[1]；在出血量和平均手术时间统计上少见大数据报告，一些学者报道将开腹胆囊切除与腹腔镜胆囊切除术比较，腹腔镜手术平均术中出血量40.1～41.2 mL、平均手术时间105.2～105.5 min、平均住院时间6.5～6.6 d，显著优于开腹胆囊切除术[3-4]。我们引入腹腔镜手术三要素原则进行腹腔镜胆囊切除术，术中平均出血量18 mL，平均手术时间58 min，住院时间5 d左右，优于或接近文献报道。当然，这种比较存在一定片面性，设定条件、手术人员、操作规程、配合人员等都可能影响研究指标的结果，只是可以在一定程度上说明腹腔镜胆囊切除术中灵活应用腹腔镜手术分离三要素原则能有效地防止胆管损伤、减少术中出血、降低中转开腹率、缩短手术时间和住院时间。

尽管腹腔镜胆囊切除是最为成熟的腹腔镜手术，但仍然不可避免地引起胆管损伤和中转开腹，其根本原因是术中不能精准分离与显露导致辨认错误所致。为了防止胆管损伤，减少中转开腹，前人从胆囊三角的解剖方法入手进行了许多技术改进。1995年Strasberg提出在解剖胆囊三角时引进安全视野(critical view of safety，CVS)暴露技术的概念，可有效避免辨认错误引起的胆管损伤[5]。CVS是通过清除胆囊三角所有脂肪和纤维组织，清晰地识别、夹闭和分割。不能成功建立安全视野可能是中转开腹的指征[6]。Connor等[7]应用五步法建立安全视野:(1)确认胆囊位于肝脏面，向头侧牵引胆囊底至10点位置；(2)向上提起Hartmann′s 囊并跨向Ⅳ段肝门以显露胆囊后三角腹膜；(3)确认Rouviere沟；(4)确认覆盖胆囊后三角的腹膜是否松解；(5)确认能清楚辨明胆囊管、胆囊动脉的安全视野。我们认为，万变不离其宗，在腹腔镜手术中灵活应用腹腔镜手术三要素原则能最大限度地显露胆囊三角，即使最终不能清晰地显露胆囊三角，也可最大限度地避免胆管损伤、减少术中出血、降低中转开腹率、缩短手术时间。因为解剖标志是路标，外科平面是路径，分离技术是经过路径到达目标的具体手段，三者缺一不可。如何才能更好地遵守这三个原则？从解剖学角度入手有什么特别的方法？下面我们分别予以叙述。

3.1 依解剖标志辨明结构的原则 解剖标志是辨明组织结构最为关键的指示或参照，分离技术必须从参照解剖标志开始。腹腔镜下充分利用解剖标志，能快速准确地找到并辨明目标器官、组织和结构。众所周知，在腹腔镜胆囊切除术中，胆囊三角是必须解剖和显露的标志性结构。解剖胆囊三角，依据胆囊管、肝总管、胆总管三胆管交叉处等解剖标志辨明胆囊三角，依胆囊三角辨明其中的胆囊动脉及变异肝管，这样可有效避免胆管损伤和控制术中主要出血。但是，在病变影响或存在变异的病例中，有时很难找到典型的胆囊三角标志。那么我们可以依据胆囊壶腹、肝总管、肝门横沟、Rouviere沟或右肝蒂入肝处、胆囊动脉甚至肿大的胆囊淋巴结等解剖标志寻找并尽可能辨明胆囊三角，最重要的目的是防止胆管损伤。

我们的具体做法是：(1)在胆囊三角清楚的情形下，常规依据胆囊壶腹这一解剖标志，紧邻胆囊壶腹先切开胆囊后三角腹膜、再切开胆囊前三角腹膜，沿着这一切开面向胆囊管汇入肝总管方向切开胆囊三角表面腹膜，钝性分离即可清晰显露胆囊三角及其内的胆囊动脉、迷走肝管等结构。(2)在胆囊急性炎症、胆囊三角结构显露不清，但有胆囊淋巴结肿大时，在胆囊淋巴结外侧解剖胆囊管和胆囊动脉可避免胆管损伤，即以肿大淋巴结为胆囊三角的终点可避免胆管损伤[8]。利用胆囊肿大淋巴结多能找到胆囊三角。有学者术中直接用电凝钩从胆囊淋巴结以远开始解剖、显露胆囊三角，不接触和处理胆囊动脉，也可最大限度地降低出血和胆管损伤的风险[9]。我们的做法是：利用重大胆囊淋巴结这一标志，沿着胆囊淋巴结外侧和胆囊壶腹之间开始分离胆囊三角表面腹膜，逐渐扩开胆囊三角周围软组织，然后可以清晰显露胆囊三角及其内结构。(3)胆囊三角无法显露，这时应该寻找有无胆囊动脉可以作为解剖标志，胆囊动脉进入胆囊处可能就是胆囊三角的终点，沿着此点向胆囊壁两侧切开胆囊壶腹边缘腹膜，即可进入胆囊三角，逐渐显露胆囊三角，遇到管道不轻易结扎切断，辨明清楚后再结扎切断，可避免损伤胆管、误伤变异胆管和血管。(4)怀疑胆囊管缺如或Mirizzi征的情况下，胆囊三角解剖标志不明确，应以胆囊底和胆囊壶腹为标志，果断切开胆囊，取出胆囊内结石，探明胆囊在胆管的汇入位置，判断是否存在胆囊管缺如或Mirizzi征，能有效避免胆管损伤，而后胆囊动脉即可顺利辨认和处理。经过上述方法均不能辨认胆囊三角结构者，应当机立断中转开腹。

3.2 循外科平面解剖显露的原则 外科平面是潜在的筋膜间隙进行扩展、分离和整理而构建的安全达到靶区的手术入路[10]。天然的外科平面为相邻组织间潜在的筋膜间隙，多处于系膜与腹膜或系膜与器官之间，其间为疏松结缔组织，无重要神经、血管通过，具有一定的潜在性和易扩展性，容易手术分离而不会损伤重要结构[11-13]。循外科间隙解剖暴露，使得组织结构层次分明、术野清晰、缝合时对合良好，可使手术操作稳、准、快，达到损伤小、出血少、术后恢复好、不易发生并发症等较为理想的目的。在腹腔镜胆囊切除术中，循胆囊三角和肝-胆间隙分离胆囊动脉和切除胆囊有利于减少副损伤和术中出血。胆囊动脉血供来源于胆囊动脉，胆囊静脉直接汇入门静脉。胆囊三角前后均为腹膜覆盖的结缔组织充填的疏松间隙，胆囊动脉从此间隙通过，切开胆囊三角前后腹膜即可显露胆囊三角，钝性分离胆囊三角内疏松组织即可显露胆囊动脉及其内迷走胆管等结构。胆囊浆膜下层分内层和外层，内层由血管组织和纤维组织组成，外层由丰富脂肪组织组成。胆囊血管分布在胆囊浆膜下层的内侧，剥离胆囊时沿浆膜下层内层剥离胆囊，可避免胆管和(或)血管损伤。即使在胆囊炎病例中也是如此[14]。另外可能尚有中肝静脉主干或其属支突入胆囊床纤维膜深面[15]。用超声刀或电凝钩剥离胆囊时应从胆囊浆膜下层开始，使得在沿胆囊浆膜下层内层剥离胆囊即在胆囊和肝脏之间的疏松间隙进行，这样可以避免损伤胆囊床相邻的肝脏及突入胆囊床的肝中静脉主干或其束支而引起不必要出血，也可避免胆管损伤。

3.3 锐性分离与钝性分离相结合的原则 锐性分离重在切开，钝性分离重在扩展。灵活应用锐性分离和钝性分离相结合的方法。在腹腔胆囊切除术中，切开腹膜、切断胆囊管和胆囊动脉等管道结构用锐性分离方法，分离胆囊三角疏松结缔组织用钝性分离的方法。具体为：应用牵拉暴露法显露胆囊前、后三角，在Rouviere沟前靠近胆囊壶腹锐性切开胆囊三角脏层腹膜，分离钳、超声刀或吸引器杆插入胆囊三角内疏松间隙钝性扩展，可清楚显露胆囊管和胆囊动脉，然后分别夹闭、切断。然后应用超声刀采取锐-钝性分离相结合的方法沿胆囊浆膜下层深层剥离胆囊。

综上所述，依解剖标志辨明结构、循外科平面解剖显露以及锐-钝性分离相结合的“腹腔镜手术分离三要素原则”在腹腔镜胆囊切除术中具有解剖精准、减少出血、缩短手术时间、防止副损伤等重要临床应用价值，值得临床推广应用，并可将其应用于所有腹腔镜手术。