李艳红， 刘宇英， 张海英

中山大学肿瘤防治中心、华南肿瘤学国家重点实验室、肿瘤医学协同创新中心(广东广州 510060)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率均占中国全部恶性肿瘤第5位[1]。结直肠癌的发生与饮食习惯、环境污染、家族遗传等有密切关系。而结直肠癌的预防除了养成良好的饮食生活习惯、坚持体育锻炼、控制不良情绪之外，还应定期进行体检，尤其对于40岁以上且有结直肠癌家族史的人群而言，更要定期进行结肠镜检查。结肠镜检查目前已成为结直肠疾病诊断和治疗中最常用并且有效、可靠的方法，欧美各国均公认结肠镜检查是筛检结直肠癌的金标准[2]。临床上，结肠镜的诊查效果很大程度上取决于肠道准备的质量。研究显示，若未按照肠道准备的要求执行会直接导致肠道准备效果的下降[3]。充分的肠道准备是指内镜下能够检测出肠道内所有>5 mm的息肉[4]。不充分的肠道准备能够导致肿瘤病变检测失败及增加肠镜检查无法顺利完成的风险[5]。因此，正确遵循肠道准备方案对于提高结肠镜检查客人的肠道清洁效果具有至关重要的作用。然而，相关调查显示目前肠道准备依从性现状不容乐观。有文献报道肠道准备失败的发生率为5%～26%[6-8]。而影响肠道准备效果的因素有很多，包括肠道清洁剂的种类、服用方法和时间，工作人员的理论知识不扎实、对受检者宣教不到位，受检者自身的心理状态、对肠道准备的重要性认识不足等。有研究认为，努力提高受检者对肠道准备重要性的认识和最大程度地提高受检者肠道准备依从性，将会提高肠道准备的质量[9-10]。因此，我科运用PDCA循环管理法对行结肠镜检查的体检客人在肠道准备时进行干预，评价干预后肠道准备的依从性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取PDCA循环前2017年3—8月在我科预约结肠镜检查的400例体检客人作为对照组；选取2017年9月至2018年2月实行PDCA循环后在我科预约结肠镜检查的400例体检客人作为观察组。对照组男 263 例，女137例，年龄23～71岁，平均(47.3±11.4)岁；观察组男257例，女143例，年龄 21～69岁，平均(46.8±11.9)岁。两组体检客人的基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 本次研究入选的均为一般情况良好、无结直肠手术史、无结肠镜禁忌证的正常体检客人。

1.3 清肠药物 所有受检者均使用和爽(复方聚乙二醇电解质散Ⅱ) (68.56 g/袋)(含氯化钠1.46 g、无水硫酸钠5.68 g、氯化钾0.74 g、碳酸氢钠1.68 g、聚乙二醇4000 59 g)进行肠道准备，因我科体检客人均为无痛肠镜，检查时间均为上午，根据麻醉师的建议，于检查前一晚服完泻药，可避免麻醉过程中发生误吸[11]，所以所有检查客人都采用检查前一晚的8～10时服用复方聚乙二醇电解质散的清肠方法。服完泻药后，予二甲硅油散[国药准字H51023869]2.5 g溶入100 mL温开水中口服，以祛除肠道泡沫，使肠镜视野更清晰，诊断更准确。

1.4 检查器械与肠道准备质量评估 均为电子结肠镜(Olympus公司，日本)CF—H290I。所有结肠镜检查均由内镜科高年资医师完成，每名结肠镜检查医生均独立进行肠道准备质量评估。评估肠道准备的效果评价依据国际上公认的波士顿肠道评分标准(Boston bowel preparation scale,BBPS)。Boston量表评分方法[12-14]：把结肠分为3段：左半结肠(降结肠、乙状结肠、直肠)、中段结肠(横结肠、肝曲、脾曲)、右丰结肠(肓肠、升结肠)，抽吸和灌注后评分。0分：有大量固体残留，黏膜不可见；1分：有固体或液体残留，黏膜部分可见；2分：有棕色液体、可移动半固体残留，黏膜全部可见；3分：清洁，黏膜全部可见。每段结肠评分均为0～3分，总分0～9分；每段结肠评分≥2分提示肠道准备充分；BBPS肠道评价临界值为5，总分<5分为肠道准备不充分。见图1。

图1 BBPS量表

1.5 调查方法 对照组：采用回顾性分析法，对体检客人实施常规的口头指导和书面指导。即客人在预约检查时，告知客人检查前1 d全流质饮食,检查前一晚8时将和爽两袋溶于2 000 mL温开水中,于2 h内喝完，服完后适量饮水，然后将二甲硅油散溶入100 mL温开水中口服,观察最后一次大便的颜色、有无残渣。观察组：实施PDCA循环干预。

1.6 PDCA循环理论的使用

1.6.1 拟定计划(P)

1.6.1.1 现状调查 对对照组已预约检查却因肠道准备不佳而导致改期/放弃检查的客人及结肠镜报告中BBPS总分<5分的客人进行深入的电话回访，确定导致检查改期或肠道准备不佳的主要原因。原因分析见表1。

表1 结肠镜检查的体检客人肠道准备不佳的原因

1.6.1.2 确定目标 以3个月为1个干预期，经过2轮干预后结肠镜检查客人肠道准备的依从性得到提高。

1.6.2 执行计划(D)

1.6.2.1 建立质控小组 组员5名，选取组长1名，由护士长担任，主要负责辅助低年资护理人员技术指导、培训、质量监控。小组成员负责查阅文献、质性访谈、小组讨论等制定出调查问卷及干预措施，并调查两组客人服药过程中的不良反应、满意度和再次检查意愿等。根据调查结果，分析肠道准备不佳的原因并及时实施干预措施。

1.6.2.2 提高肠道准备依从性的干预策略

1.6.2.2.1 提高健康教育指导能力

1.6.2.2.1.1 加强工作人员专业知识的培训 每月组织1次关于肠道准备宣教知识的学习，分享交流在宣教工作中的经验和所遇到的问题并讨论解决方案。质控小组负责考核，考核结果与绩效挂钩。

1.6.2.2.1.2 规范、完善指导流程 在肠道准备不佳的对照组客人进行回访发现，因“对严格遵守肠道准备的重要性认识不足”的占3.75%，所以让客人充分认识肠道准备的重要性是关键点。为此，在给客人做健康教育指导时：(1)告知结肠镜检查的意义及重要性；(2)强调良好的肠道清洁度是结肠镜检查获取高质量图像的关键；(3)肠道清洁度不佳导致的后果，如操作时间延长、染色效果不佳，因粪便或残渣的遮挡可能会遗漏结肠息肉和早期肿瘤；(4)在指导过程中增加图示法，将肠道准备的不同效果以图片的形式展示出来：肠道清洁度好为清水样便，肠道清洁度较好为淡黄水样便，肠道清洁度较差为浑浊水样便，肠道清洁度差为稀便。让客人更直观地理解如何为好的肠道清洁度，并告知客人当肠道清洁度达到较好、好的程度方可进行检查；(5)将陈述式的肠道准备宣教须知改为问卷式的检查须知单，工作人员根据检查须知单逐条询问并讲解，在客人逐条知晓打钩签名确认后肠道准备宣教指导才视为完成，并将检查须知单的复写页交予客人带回家以便随时可以参照。

1.6.2.2.2 优化肠道准备方案

1.6.2.2.2.1 改良服药方案 (1)本调查发现肠道准备不佳的对照组客人中因无法耐受清肠液带来的不良反应的占2.75%。和爽作为清肠药具有清洁效果好、不会引起水电解质失衡等优点。因此，是国内外肠道准备的首选清肠剂[15]。然而,和爽的气味和口感难以被检查者所接受，会引起一系列的不良反应，从而极大地影响到服药依从性。和爽特殊气味及一次性快速服用大量液体胃内压会迅速升高，从而会反射性地引起恶心和腹胀等症状。为提高服药舒适度，按照我国消化内镜共识，指导客人每10 min服用250 mL，2 h内服完[15]，服用泻药期间在室内来回走动，轻揉腹部，以增加胃肠蠕动，减轻腹胀不适。有学者发现，肠道准备过程中间歇性的咀嚼口香糖可以显著改善患者服药依从性和再次服药意愿。咀嚼口香糖时通过刺激迷走神经反射，引起胃体及胃底肌肉舒张，对抗由于胃动素的作用引发的移行性运动，同时肠道运动的增加亦加快了肠道内容物排出的速度，从而减少恶心、呕吐的发生[16]。因此，指导客人在服药过程中加服口香糖以增加自我舒适感，从而提高服药的依从性。(2)本调查发现肠道准备不佳的对照组客人中长期或经常便秘占2.0%。为提高肠道准备效果，对于便秘的客人，指导其检查前3 d半流饮食，检查前2 d口服乳果糖10 mL，3次/d，检查前一晚服泻药方案不变。

1.6.2.2.2.2 改善饮食准备方案 本调查发现肠道准备不佳的对照组客人中因无法耐受严重饥饿感的占2.25%。在检查前1 d，由于饮食调整幅度过大，与平时生活习惯完全不同，从而影响了肠道准备的依从性。因此，在预约时，工作人员给客人强调检查前1 d全流饮食的重要性，并指导客人当出现饥饿感时可服用白糖水或汤水以补充能量降低不适感受。对于年长者可在饮食准备中加服肠内营养剂，预防产生饥饿和焦虑，显著减轻胰岛素抵抗和分解代谢，改善老年群体在肠道准备期间生理和心理的不适感[17]。

1.6.2.2.3 提供电话、短信随访 检查前2 d与客人进行详细的电话沟通，提醒并再次强调肠道准备的重要性、正确的全流质饮食方法、清肠剂服用的注意事项等，同时提供预约处电话以供体检客人咨询；检查前1 d的早上8时及下午6时系统自动给客人发送提醒信息，以引起客人的重视及提高客人的依从性。通过加强与客人之间的交流，能够及时发现客人在肠道准备中遇到的困难，从而可及时给予针对性的指导。Lee等[18]的研究同样表明，在肠镜检查前 2 d 将预约时告知的肠道准备内容通过短信的形式再次提醒患者，患者的饮食依从性、服药依从性得到了极大的改善。

1.6.3 检查阶段(C) 由组长定期对小组干预计划实施过程进行督导和检查，采用培训考核、调查问卷的形式，及时了解客人的满意度、服药过程中的不良反应(如恶心、呕吐、腹胀等)及接受再次检查意愿等情况，及时发现问题并对干预措施细节和执行效果进行考核评价。

1.6.4 处理阶段(A) 对每个循环检查阶段存在的问题，组织小组成员进行讨论和分析，找出原因中存在的共同问题，对下一轮持续改进进行调整，以达到持续改进的目的。

1.7 统计学方法 通过SPSS 22.0统计软件，计数资料以例(%)形式表示，通过2检验对其予以检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过PDCA干预后，观察组的肠道准备清洁度、满意度、接受再次检查意愿明显优于对照组，不良反应的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生情况及干预效果比较 例(%)

3 讨论

目前，结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，其病死率位居全部恶性肿瘤前列[19]。结肠镜检查作为筛查或诊断结直肠癌与癌前病变的常用方法在临床已开展多年，早期结直肠癌或癌前病变行手术或镜下治疗可明显提高5年生存率甚至获得治愈性切除。随着卫生知识的普及和人们对自身健康管理需求的进一步提高，行结肠镜检查的体检客人越来越多。而不充分的肠道准备不仅会延长操作时间，增加检查风险，增加医疗成本，更会导致结肠息肉和早期结肠肿瘤的漏诊。

影响肠道准备效果的因素是多方面的。研究发现，在结肠镜检查中20%～40%的患者肠道准备不充分[20-21]，其中有高达86.7%的患者是由于未依从肠道准备内容[22]。而目前国内外对于结肠镜检查前肠道准备的方法临床上尚未形成详细和规范化的指导方案，对于肠道准备用药的服药时间和剂量也尚未达成共识，因此也尚无统一的肠道准备依从性的量性评价工具。本研究采用的是自行设计的调查问卷，根据客人服用泻药时的不良反应发生情况、肠道清洁度、再次检查意愿等以主观与客观相结合的方式来评价体检客人肠道准备的依从性。

本研究通过对对照组BBPS总分<5分的客人或因肠道准备不佳而改期/放弃检查的客人进行深入访谈，总结了导致肠道准备不充分的主要原因，针对原因制订改进措施并将PDCA循环管理模式应用其中，客人的肠道清洁度得到提升，不良反应的发生率明显降低，从而有效地提高了肠道准备的依从性。而且通过此项研究，巩固了医务人员的专业知识，规范了宣教流程，优化了服药方案，从而提高了体检客人的满意度及再次检查意愿。本研究中，观察组的阳性检出率(息肉/癌前病变/恶性肿瘤)虽有增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能是，阳性检出率与肠道准备的依从性有一定的相关性，但还与受检者的饮食习惯、生活习惯、是否高危人群等也有一定关系。

本研究也存在一些不足。个性化的肠道准备管理可以提高肠道准备质量。在检查前评估患者，掌握患者的排便习惯、饮食习惯、活动能力、既往病史等，根据检查的预约时间个性化安排给药时间，并针对性地给予心理疏导、服药监督、活动指导等，进行全程针对性、系统性的护理干预以提高肠道准备质量[23-25]。本研究中因存在护理人力资源不足无法给予个性化的肠道准备管理。侯宁蕊等[26]通过健康信念模式的护理干预有效提高了胃癌高危人群胃镜筛查的依从性，其通过精心设计胃癌高危、胃癌筛查及胃镜检查、健康生活指导 3 个版块的健康教育干预课程，干预期间开通电话热线及建立微信群，通过 24 h 微信、电话等沟通交流平台随时获得相关专科咨询，运用群体教育、情景模拟的系统脱敏法、个体指导、障碍排除等多项干预手段从而提高胃癌高危人群胃镜筛查依从性，今后可借鉴这种模式的护理干预开展对提高行结肠镜检查肠道准备依从性的相关研究。