苏秀卿， 李翠久， 陈琼芳

南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)康复医学科(广东佛山 528308)

近年来，随着人们生活水平的提高，急性脑卒中发病年龄日趋年轻化，使得中年脑卒中在临床中极为常见[1]。脑卒中球麻痹患者往往引起吞咽障碍，从而影响患者对食物营养的吸收，但可以通过食物的性状、形态的改变，改善患者的吞咽功能[2]。脑卒中后球麻痹发生的机制主要是迷走神经、舌咽神经、舌下神经的核性或核下性受损导致的舌的运动受到限制，软腭麻痹引起的吞咽反应时间延长、口咽推动力减弱，致吞咽时间延长[3]。据国外文献报道脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[4]。国内的发生率为62.5%[5]。脑卒中球麻痹导致的吞咽功能障碍会严重影响患者机体对营养物质的摄取和利用，患者进食呛咳、害怕进食，从而发生营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重并发症。因此，早期及时合理的营养支持，可以提高患者吞咽能力，提高受损神经功能的康复。本研究重点探讨球麻痹致轻、中度吞咽障碍患者通过给予容积-黏度吞咽测试，评估吞咽障碍患者的误吸风险和吞咽能力，根据评估结果设计不同容积不同黏度的自制糊状膳食，使患者进食时容易通过咽及食管，不易吸入气管，从而改善患者的吞咽能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月在南方医科大学顺德医院康复医学科住院，并符合纳入标准的脑卒中球麻痹致轻、中度吞咽功能障碍，洼田饮水测试2～3级的患者108例为研究对象。入选标准：(1)符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管病诊断标准》；并经颅脑CT或MRI扫描证实；(2)年龄40～70岁；(3)生命体征平稳，无严重心肺功能障碍者；(4)意识清晰，无明显言语障碍；(5)愿意签署知情同意书者；(6)注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适。(7)在体格检查中有喉上抬的患者；(8)洼田饮水测试结果2～3级的患者；(9)有保护气道的能力，有足够的体力和耐力完成进食评估；(10)床旁备有吸引器设备，备有简易指脉血氧仪测量血氧饱和度。排除标准：(1)有呼吸道问题；(2)精神状况下降；(3)不合作；(4)意识不清或伴有严重失语，认知障碍；(5)无签署知情同意书者。108例患者中男64例，女44例，年龄40～86岁，平均(67.1±10.5)岁，所有病例均有脑卒中的症状和体征，经头部MRI检查确诊，有球麻痹致吞咽困难、饮水呛咳症状，语言构音无障碍，能配合本研究治疗，患者及家属知情同意并自愿参与。

1.2 方法 两组患者均由康复专科护士专人评估。脑卒中患者入院后，在进食、喂水前要做吞咽功能评估。吞咽困难筛查采用洼田饮水测试评估标准，将吞咽功能分为5级。1级：能顺利地1次将水咽下(5 s内)。2级：分2次以上，能不呛咳地咽下(5～10 s内)。3级：能1次咽下，但有呛咳(5～10 s内)。4级：分2次以上咽下，但有呛咳(5～10 s内)。5级：频繁呛咳，不能全部咽下(10 s内)[6]。

1.2.1 观察组

1.2.1.1 容积-黏度吞咽测试 洼田饮水测试结果2～3级的患者进行，根据结果提供对应的食物调配方案。不同黏度、不同容积的糊状食物，制作方法：以一种逐渐增加难度的方式进行，即用1个50 mL的注射器，取出注射器栓，注射器倒立，将糊状食物倒入注射器中，每分钟漏出20 mL，黏度为<50 cp；漏出10 mL，黏度为51～350 cp；漏出5 mL，黏度>1 750 cp(cp是黏度的单位“厘泊”)。为了保证患者的安全，先进食糖浆样状食物，黏度为51～350 cp；每次吞咽一口量从少到多(5、10、20 mL)，若患者无明显呛咳症状，给患者进食安全度稍差的水状食物，黏度<50 cp；最后用安全度较高的布丁软质食物，黏度>1 750 cp。并通过脉搏血氧仪测量氧饱和度的变化。进食前测血氧饱和度，若进食时血氧饱和度下降5%，提示发生了误吸，选择判断是否有必要增加稠度继续检测或暂停检测。

1.2.1.2 调整良好的进食姿势 取90°坐位进食，不能取坐位的取45～60°半坐卧位，进食时指导缓慢进食，控制好一口量，床边备有吸引器，进食后保持体位30～40 min，防止进食后食物反流引起误吸发生。

1.2.1.3 指导进食 食物由健侧咽部进入食管，进食食团大小要合适，在为患者喂食或进食时要注意观察患者的吞咽情况，指导患者少量多次进食，饮食要适量，荤素搭配均衡，多吃蔬菜水果及含纤维多的食物。

1.2.1.4 指导家属日常照料的正确方法 如糊状食物的营养调配方案，根据患者的日常饮食喜好，对食物进行营养、质地和感官调整，增加患者的适口度及进食的依从性。

1.2.2 对照组 按常规指导进食糊状饮食。患者在住院期间由专门培训的康复专科护士专人执行护理方案，并同时培训患者及家属，出院后由家属和患者共同实施护理，经培训的康复专科护士每周一次通过电话随访，了解患者的进食情况及康复效果，并适当及时给予指导和帮助，做好记录。

1.3 效果评估 疗效评价是在康复饮食护理治疗后第3周进行。对两组吞咽功能的评估，选藤岛一郎的吞咽能力评估作为标准。吞咽能力>9分，为痊愈；6～8分，为明显好转；3～5分，为好转；1～2分，为无效[7]。吞咽能力治疗的有效率为痊愈率加明显好转率加好转率的总和。

判断吸入性肺炎的标准有：(1)肺部的啰音增多，气促比较明显；(2)心跳加速，血氧饱和度突然下降；(3)从口、鼻腔、气道涌出或吸出大量的胃内容物[8]。

1.4 统计学方法 数据处理选SPSS 20.0统计软件分析，患者吞咽能力治疗有效率、呛咳发生率、吸入性肺炎发生率统计结果采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比对两组吞咽能力治疗有效率 通过指导患者采用不同黏度糊状进食后，康复组吞咽能力治疗有效率96.29%(52/54)，明显高于对照组66.67%(36/54)，两组比较差异有统计学意义(F=4.389，P<0.05)，见表1。

表1 两组吞咽能力治疗有效率比较 例(%)

2.2 两组呛咳、吸入性肺炎发生率的比较 不同黏度糊状饮食指导护理后，两组均有发生呛咳及吸入性肺炎。康复组患者呛咳的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(2=8.207，P<0.01)，吸入性肺炎的发生率也低于对照组，但差异无统计学意义(2=2.824，P>0.05)。见表2。

表2 两组呛咳、吸入性肺炎发生率比较 例(%)

3 讨论

郑州大学第一附属医院刘延锦等[9]探讨容积黏度吞咽测试(V-VST)在脑卒中吞咽困难患者早期评估的使用价值。结果提示V-VST可用于早期对脑卒中吞咽困难患者的评估。广州市第十二人民医院黄斌英等[10]探讨改良吞咽测试流程在急性脑卒中吞咽障碍患者吞咽评估中的作用。对照组采用常规的护理评估干预方法，采用洼田饮水试验进行评估；观察组通过借鉴香港医院的吞水测试和吞糊测试，根据临床工作对吞咽测试流程进行改良。比较两组患者吞咽评估后留置胃管的病例数，结果显示：改良吞咽测试流程应用于急性脑卒中患者的吞咽评估，能明显减少需留置胃管患者的病例数。邝景云等[11]认为，用吞水试验及吞糊试验联合监测脉冲氧饱和度的方法对患者进行吞咽筛查，吞咽障碍检出率35.9%。宋福聪等[12]认为急性脑梗死患者容易伴发吞咽功能障碍，是造成患者生活质量下降和致残率上升的重要原因。刘萍等[13]认为早期评估与分级管理的康复护理模式可以早期识别患者是否存在吞咽障碍，有效改善患者的吞咽功能，对并发症的预防具有积极效应。肖卫红等[14]认为所有脑卒中患者都应该接受吞咽功能筛查，筛查结果为阳性的患者必须接受全面的吞咽困难评估，包括床旁评估和仪器评估。而安德连等[15]采用容积-黏度测试对门诊老年吞咽障碍患者进行筛查与评估，提高了老年吞咽障碍筛查的敏感度及准确度，降低了老年患者误吸的发生率，减少患者留置胃管的机会，缩短置管的时间。目前国内外有关于容积-黏度吞咽功能测试在脑卒中吞咽障碍患者防误吸的研究较多，而采用床旁多次评估监测并相应调整干预措施，通过洼田饮水测试结果2～3级的患者进行V-VST，再根据测试结果，设计不同容积、不同黏度的自制糊状膳食，使患者进食时通过咽及食管食物容易变形，快速通过食管，不易残留在黏膜上，不易吸入气管。而脑卒中球麻痹患者自身吞咽功能紊乱，容易出现吞咽障碍，进食时吞咽反应时间延长，口咽推动力减弱，常常会出现误吸、窒息，导致吸入性肺炎、脱水、营养不良，整体的吞咽防御机制下降，加重脑卒中患者的病情。因此，本研究重点探讨脑卒中球麻痹后引起的吞咽困难患者进行早期的系统检查和评估，并行容积-黏度吞咽测试，根据评估结果，设计患者喜好的不同黏度、柔软且密度均一的糊状食物，荤素搭配，以蔬菜、水果及纤维多，粘性不易松散的食物，大小适宜的进食食团，以冻状、糊状、蛋羹状自制膳食，均衡的营养搭配，可以保证患者的进食安全。康复组患者食物的黏稠度一般分为4级。一级：正常的黏稠度，适于基本可以正常饮食的患者，如一般的饮料，水都可以；二级：糖浆状的适合轻度的吞咽功能障碍的患者，可以避免呛咳，避免出现误吸；三级：再稠一点的，像蜂蜜状的，这种稠度对吞咽困难更加严重的患者比较合适；四级：果冻样或布丁样的稠度，比蜂蜜更加黏稠，适合于吞咽困难相对比较严重的患者，避免误吸、误咽的发生。至于没有办法经口进食，洼田饮水测试4级的患者建议留置胃管鼻饲。原则上早期根据患者球麻痹致吞咽障碍的程度选择饮食，先易后难，先稠后稀。通过吞咽障碍管理，糊状食物的改良，进食姿势的调整，保持口腔清洁卫生，可刺激患者吞咽功能的恢复，使患者吞咽顺利，由口进食达到预期目标。同时给患者制定康复治疗计划，加强运动、吞咽、构音等康复训练，同时配合针灸、理疗，指导并督促良肢位摆放，指导家属正确的日常照料方法，加强看护、防坠床、防跌倒等意外发生。不同黏度的糊状进食，最大的益处是安全，由口进食可以帮助锻炼吞咽功能，改善患者的吞咽能力，从而明显改善患者的营养状况，促进患者早日康复。