王秀玉， 张洁清， 黄桂慧, 邹妙玲

佛山市妇幼保健院妇产科(广东佛山 528000)

分娩是大部分女性必须经历的一个过程，但对于初产妇，其缺乏相关的经验，面对初次分娩的过程容易受到各种因素的影响，其中怀孕及分娩期间产生的心理应激均会对孕妇及胎儿产生不良的影响[1]。研究[2]表明，怀孕及分娩期间的心理压力会产生影响怀孕的进程和可能增加晚期胎儿的死亡风险。同时孕妇其心理压力、抑郁和焦虑的状态与机体内高水平的儿茶酚胺呈显著的相关性，同时也将引起胎盘相关的血流量减少，有时甚至导致胎儿窒息。此外，产前应激也被证实会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节功能，引起孕妇皮质醇大量分泌，通过胎盘屏障影响新生儿内分泌和功能代谢[3-4]。因此，让初产妇对分娩过程加深了解，缓解其产前的不良情绪及心理应激具有重要的临床意义。分娩预演培训教育是通过实景模拟及详细演示的模式让孕妇提前了解熟悉从入院到分娩的整个过程，以减少孕妇从怀孕对分娩过程所产生的不良情况，从而提高孕妇的自我效能，提高自然分娩率[5]。但对于分娩预演具体的实践方式仍有待进一步细化和改进，本研究旨在通过探讨分娩预演在孕晚期初产妇的应用方式和应用效果，进一步评价其对妊娠结局和心理应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年6月至2018年6月于我院产检的孕妇共120例，纳入标准：(1)头胎妊娠；(2)孕期达28周以上；(3)产检未发现剖宫产指征；(4)所有孕妇知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神异常、心理障碍或语言交流障碍的孕妇；(2)合并妊娠期高血压和糖尿病；(3)合并严重器官功能不全的孕妇；(4)不能坚持进行随访产检或配合分娩预演的孕妇； 120例按照就诊时间编号，并通过Excel生成的随机程序随机分为预演组和对照组两组，每组60例，两组孕妇年龄、体质指数、孕周以及文化程度比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规的产前健康教育，孕晚期的孕妇每周参加1次由本院护理团队中的高年资护士或助产士提供的产前健康教育。其中具体的教育内容包括：(1)分娩前的准备注意事项，建议并指导孕妇放松情绪的方法，鼓励孕妇进行有效适当的运动，促进盆底肌肉功能锻炼，同时调节饮食；(2)加强对分娩过程的了解，指导孕妇分娩过程中进行具体的心理调节方法；(3)产后康复进程及注意事项的讲解；(4)对孕妇进行产后婴儿母乳喂养、饮食指导及婴儿感官培训等。

项目预演组(n=60)对照组(n=60)2/t值P值年龄(岁)27.1±3.826.6±4.50.6580.512体质指数(kg/m2)23.6±1.323.7±1.80.3490.728孕周29.5±1.329.7±1.40.8110.419文化程度(例)0.8620.353 高中以上2227 高中以下3833

1.2.2 预演组 所有预演组的孕妇在对照组采用常规产前健康教育的基础上进行分娩预演培训，每周1次，共进行6周，具体内容包括：(1)详细分娩过程的讲解，包括由本院护士及助产士结合具体的实物模型，讲解胎儿在母体子宫进行分娩的具体细致过程，让孕妇了解具体的产程，了解新生儿分娩的衔接—下降—俯屈—内旋转—仰伸—复位及外旋转—肩娩出这些具体的过程，并让孕妇了解在分娩这几个过程中所需注意的具体的技巧，以及由助产士展示协助分娩过程的步骤，以达到让孕妇了解和助产士和护士团队共同配合分娩的具体流程。(2)指导孕妇掌握拉玛泽呼吸方法的具体技巧，让孕妇在28周后开始加强该呼吸方法的技巧训练，以通过不断练习肌肉放松和呼吸技巧，克服心中的恐惧，减少分娩应激；(3)增加孕妇对先兆临产后所有流程的了解，包括需要准备的物品，具体入院办理流程，进入产房分娩的流程，让孕妇增加对病房的了解，带领孕妇参观病房设施，让孕妇熟悉产房环境，并在助产士的帮助下让产妇在产床上模拟分娩体位，体会具体的产时环境和姿势，告知孕妇具体的分娩用力和配合时机；(4)让孕妇家属共同参与分娩预演的流程，指导家属如何进行陪伴分娩；(5)耐心倾听并解答孕妇和家属提出的问题，在整个分娩预演培训结束后，与孕妇共同填写分娩计划，并记录到孕妇的产检本，让孕妇遇到具体的问题时可以快速了解并获得指导。

1.3 评价指标 记录所有孕妇的基本资料，包括年龄、孕周、体质指数、文化程度等。对比两组孕妇的妊娠结局，包括分娩方式、新生儿窒息比例及产后出血量，对比两组孕妇干预前、分娩后3、7 d时的心理应激反应指标，包括血糖、胰岛素水平、分娩恐惧W-DEQ评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(17项)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)(14项)和疼痛程度NRS评分。其中分娩恐惧W-DEQ评分共33个条目，每个0～5分，总分165分，分数越高表明对分娩恐惧越严重；而HAMD量表总分为0～68分， HAMA量表总分为0～56分，分数越高均为抑郁和焦虑心理越严重。

2 结果

2.1 两组孕妇的妊娠结局对比 预演组的自然分娩率显著高于对照组，差异有统计学意义(2=4.227，P=0.040)，两组孕妇出现新生儿窒息的比例差异无统计学意义(P=0.679),其中预演组产后出血量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组孕妇的妊娠结局比较 例(%)

2.2 两组孕妇干预前的应激反应相关指标对比 两组孕妇在干预前的血糖水平、胰岛素水平、W-DEQ评分、HAMD和HAMA评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 两组孕妇分娩后3 d的应激反应相关指标对比 预演组的孕妇分娩后3 d 的血糖水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而胰岛素水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，预演组的W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

指标预演组(n=60)对照组(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.2±0.64.3±0.70.8400.403胰岛素水平(U/mL)14.7±2.414.3±2.20.9520.343W-DEQ评分71.6±20.172.8±18.30.3420.733HAMD评分13.2±3.414.1±3.61.4080.162HAMA评分11.3±2.511.6±2.80.6190.537

指标预演组(n=60)对照组(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.4±0.74.9±0.93.3970.001胰岛素水平(U/mL)15.2±3.112.4±2.95.109<0.001W-DEQ评分57.4±17.374.3±18.75.139<0.001HAMD评分11.3±3.116.4±3.48.586<0.001HAMA评分10.1±2.313.4±2.87.054<0.001NRS评分2.9±0.63.7±0.57.934<0.001

2.4 两组孕妇分娩后7 d的应激反应相关指标对比 预演组孕妇分娩后7 d的血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而胰岛素水平仍显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

指标预演组(n=60)对照组(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.1±0.54.8±0.76.3030.001胰岛素水平(U/mL)14.3±2.611.2±2.56.657<0.001W-DEQ评分46.1±14.271.5±16.49.070<0.001HAMD评分10.2±2.915.7±2.810.568<0.001HAMA评分9.3±1.812.9±2.49.295<0.001NRS评分1.7±0.42.4±0.69.668<0.001

3 讨论

怀孕期间的妇女容易产生各种心理和社会压力，目前对于已经注意到产前的心理压力可以影响到母体和婴儿的健康情况[6]。既往有研究[7]表示，由于初产妇缺乏相关的经验，容易产生剧烈的心理反应和精神压力。母亲心理应激和压力可以导致荷尔蒙的改变，能显著影响孕妇的神经内分泌系统、免疫系统和行为应激反应，其中包括下丘脑-垂体-肾上腺轴参与应激反应以及皮质醇和促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，对孕妇的其生理情况产生显著的影响[8]。因此，如何让孕妇能在产前良好地熟悉临产时的各种情景和增强孕妇对于分娩的信心具有重要意义。本研究通过对孕晚期的初产妇采用分娩预演的干预方式，以对孕妇进行有效的培训，提高其对分娩过程的认知度，从而缓解其产前及分娩期间的心理应激反应。

分娩预演主要是通过人为建立模拟分娩的具体程序和情景，让孕妇进行模拟入院、待产及分娩的全部过程，通过医护人员具体的配合和指导，以达到让孕妇熟悉具体的流程，以及提前感受分娩的环境，减少对分娩的恐惧感[9]。在本分娩预演的程序中，不但加入了对具体分娩知识的讲解，让孕妇进一步加深对分娩的产程的认识，也训练产妇其掌握拉玛泽呼吸方法的具体技巧[10]。同时，在进行分娩预演时，也让家属共同进行配合，让孕妇感受到更多的家庭支持。既往张艳等[11]研究采用分娩预演的方法其主要通过培训和感受病房环境为主，而崔小妹等[12]研究采用的分娩预演的方法则侧重了在分娩期间的具体流程的介绍，同时也指导分娩镇痛和母乳喂养等。相较既往研究，本分娩预演的流程不但注重培训孕妇的产前应掌握的知识和技巧，而且也注重对环境的熟悉，更需要在分娩前了解与助产士之间的配合指导，让孕妇熟悉自己的分娩计划。本研究结果表明，通过分娩预演干预的孕妇，其自然分娩的比例显著高于对照组孕妇，表明了分娩预演可以提高孕妇的自然分娩概率。其中主要的原因可能是由于孕妇熟悉了分娩的知识和流程后，对自然分娩好处的认识更加深刻，同时熟悉的环境和对具体流程的深入了解，可以减少孕妇的紧张情绪，以乐观的态度进行面对，因此减少了剖宫产的概率[13]。

本研究的结果分娩预演对孕妇其分娩后心理应激反应具有显著的缓解作用。其中在分娩期间的紧张情绪可以延长孕妇的产程，同时也会影响分娩后一系列机体的调节情况，包括血糖、胰岛素和分娩所导致的机体疼痛敏感性增加[14]。本研究结果显示了分娩后3 d和7 d时预演组的孕妇其血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS评分均显著低于对照组，且胰岛素水平显著高于对照组，表明了通过系统分娩预演训练的孕妇其具有更良好的心理状态，减少了对分娩的恐惧情况，同时也减少分娩后的疼痛和机体应激情况。既往有研究[15]表明增强孕妇的自我效能可减少分娩前的应激反应情绪。而本研究通过分娩预演可以通过熟悉具体的流程而减少分娩期间的心理压力和应激，为降低孕妇分娩后应激起了良好的改善作用。

分娩预演能给孕妇带来个性化的指导方法，但由于本研究随访的时间比较短，对于其远期的心理效果仍需要进一步评估。综上所述，分娩预演能显著增加初产妇其自然分娩的概率，同时能显著减少孕妇对分娩的恐惧以及分娩期间的心理应激反应。