姚丽萍

【摘 要】杨文信教授从带状疱疹的病因病机分析，结合多年临床经验，指出在治疗带状疱疹时要及早治以活血通络止痛，尽量减少后遗神经痛的发生，对于已经发生的后遗神经痛治疗上要辨痛论治，重视“辨”与“变”，要辨清痛的部位、病因、性质，辨清寒热、气血、虚实等。辨痛的部位，即可知道病之所在，痛之由来，以痛诊病，以病辨痛;辨疼痛的病因是不通则痛、不荣则痛还是卒然而痛，辨清是刺痛、胀痛、热痛、寒痛等。

【关键词】带状疱疹后遗神经痛;临床经验;杨文信

杨文信教授是西南医科大学附属中医医院皮肤科主任中医师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，多年来潜心致力于各种皮肤病的临床研究，善于辨证用药，采用中医药内外合治、身心同治等方法，擅长发挥中医综合疗法的优势治疗皮肤病，临床每获良效。本人有幸师从杨教授学习，获益良多，现将其治疗带状疱疹后遗神经痛经验介绍如下。

带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹皮损愈合后疼痛持续一个月以上的慢性神经痛综合征，是带状疱疹最常见的并发症，也是难治性的并发症。多在带状疱疹皮损愈合后至少90天后出现，据伍小敏等报道，皮肤小面积受累后遗神经痛发生率为25.0%，皮肤大面积受累时后遗神经痛发生率为51.4%。PHN好发于老年及体质虚弱者，约9%～34%的带状疱疹患者会发生PHN，每年发病率为（3.9～42.0）/10万。疼痛可持续数月、数年甚至数十年，临床表现为局部阵发性牵扯样痛、针刺样痛、刀割样痛或烧灼痛等，影响睡眠和饮食，病程较长者常出现焦虑和抑郁倾向等情绪异常，严重影响患者的生活质量。所以，带状疱疹后遗神经痛急需积极治疗，然而该病病程长，疼痛顽固，为治疗带来较大困难。目前现代医学治疗本病常以营养神经、止痛、抗抑郁焦虑治疗为主，往往疗效不显著，且长期应用有药物副作用，而中医治疗该病具有其独特的优势。

1 病因病机分析

带状疱疹属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”“蜘蛛疮”“火带疮”等范畴。《外科正宗·火丹》：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异……湿者色黄白，大小不等，流水作烂，又且多痛，此属脾、肺二经湿热，宜清肺、泻脾，除湿胃苓汤是也。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹，柴胡疏肝汤，外以柏叶散，如意金黄散敷之。”[3]《医宗金鉴·外科心法要诀》指出：“蛇串疮，湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多痛，此属肺脾二经湿热。”脾失健运，水湿内生，脾湿郁久，蕴湿化热。湿热困于肺脾，搏结于皮肤不得疏泄。内有湿热，外受毒邪侵袭而火发疱疹。素来阴虚之体或年老体弱，血虚肝旺;或因劳累津血亏虚，感染病毒;或濕热毒盛，长期阻滞脉络，以致气血凝滞，经络阻塞不通，不通则痛。其致病因素主要为感染湿热毒邪与正气虚弱两个方面。杨文信教授指出本病以正气虚弱为本、湿热毒邪为标，正气虚弱为湿热毒邪提供了致病的必要条件。本病初期以湿热火毒为主，后遗神经痛多由余毒未清，或气滞血瘀不化、脉络不通，或素体亏虚、久病体虚导致经络失养、气血凝滞而致。

2 辨痛论治

针对带状疱疹后遗神经痛，结合临床亲身体会，杨文信教授认为：在治疗带状疱疹时要及早治以活血通络止痛，尽量减少后遗神经痛的发生，对于已经发生的后遗神经痛，不能简单认为活血通络止痛就能解决根本问题，还要深入对痛进行理解，治疗上要重视“辨”与“变”，首先要辨清痛的部位、病因、性质，其次辨清寒热、气血、虚实等，方可据辨而变论治之。明确痛的部位，即可知道病之所在，痛之由来，以痛诊病，以病辨痛。如在头面，偏于上，火毒偏盛而夹风，宜合普济消毒饮加强清热解毒;如在胸胁，偏于中而兼郁，以肝胆郁热为主，宜龙胆泻肝汤合柴胡疏肝散，加强清肝疏肝解郁;如在腰骶、下肢，偏于下而夹湿，以湿毒下注为主，宜合四妙散，加强清热利湿解毒。引起疼痛的原因很多，但疼痛总的机理却是相同的。据《内经》记载引起疼痛的原因有三条，其一是不通则痛，此痛以胀痛、剧痛、裂痛、钝痛为主;其二是不荣则痛，此痛以酸痛、隐痛、灼痛（阴血虚）为主;其三是卒然而痛，此痛以剧痛、裂痛为主。痛因有多种，如热痛、寒痛、风痛、气痛、湿痛等，痛因不同，治疗方法也截然不同。《素问·玉机真藏论》曰：“少腹冤热而痛。”多由火邪伤络，或阳热过盛而痛。若烧灼而痛，喜凉怕热，此为热痛，常见于胸胁、胃脘等部位，治以清热止痛为主。高士宗云：“得阳热之气，覆于络脉则痛立止。”若冷凉痛甚，喜热喜温，得热则缓，此为寒痛，常见于头部、胸脘、腰及四肢，多因阳虚寒邪外侵内乘，寒则气滞，气滞则血瘀，经络闭阻，治以祛寒通滞为主，辅以活血通络。若痛有转移、游动，如胸痛彻背，背痛彻心，胁下痞满，两臂内痛，此为放射性痛。不同性质的疼痛，治则亦有不同。《诸病源候论》曰：“其痛也，或如锥刀所刺。”痛呈尖锐刺痛，如锥如刺，多由瘀血内阻所致。此类疼痛为刺痛，治以活血散瘀。叶天士云：“痰气阻闭，致痛结痞胀。”痛而胀，此类疼痛为胀痛，常见于胸胁、胃脘、腹部等部位，常由于气机阻滞所致，治以理气，调畅气机。实痛和虚痛又明显不同，实痛的特点是：发病急剧，痛势较烈，或红肿烧灼，喜寒恶热，拒按，多为新病。虚痛的特点是：发病慢，痛势缓，时发时止，喜热喜按，痛有定处，冷凉为多，隐痛绵绵，多为久病。

3 综合治疗、防治未病

本病病机为情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积。所以在药物治疗的同时早期应与患者积极进行有效的沟通，调畅情志尤为重要。杨老师发挥中医药治疗带状疱疹后遗神经痛的传统优势，以经络辨证为纲，以发病部位辨证为目，以清肝泻火解毒、活血通络止痛为总的治疗大法。主张中药内服联合中医中药外治相结合的综合疗法，注重早期活血散瘀，将活血散瘀通络贯穿于整个治疗过程。正如叶天士云：“通其气血则不痛是也。”带状疱疹后遗神经痛者中医外治方法多种多样，杨文信教授认为早期水疱未破溃时，可选用青黛散调敷，每日一次;如果水疱破溃、糜烂时，可选取院内制剂冰柏液或黄柏液等中药水煎液冷湿敷，以清热解毒除湿、预防感染，每日两次;待水疱干涸结痂后，外治可用解毒消肿散外敷，同时可根据辨痛情况选用中药热熨、针灸、梅花针、拔罐等疗法，每日一次。梅花针叩刺局部病灶，可疏通气血，改善微循环。拔罐疗法具有活血通络、扶正祛邪等作用，可将火热湿毒之邪及瘀血拔出。叩刺配合拔罐疗法，可疏通经络、沟通表里、激发经气，改善疼痛区域的血液循环，起到较好的止痛作用。不同患者在不同情况下要辨证使用各种方法，不管何种方法，万变不离其宗，都是以促进水疱干涸结痂、预防皮肤感染、减轻疼痛为主要目的。

4 典型医案

患者男，75岁，初诊日期2018年10月16日。

主诉：右侧胸背部疼痛4月余。

现病史：4月余前患者无明显诱因右侧胸背部起簇集性红斑水疱，自觉疼痛明显，在当地某社区医院诊断为“带状疱疹”。给予阿昔洛韦等输液治疗（具体不详）皮疹消退，但仍感该处牵扯样疼痛剧烈，影响夜间睡眠。经中西药治疗，疼痛无明显缓解。

查体：右侧胸背部见带状分布的色素沉着斑，未见水疱、痂壳，触摸皮温不高。

舌象：舌质淡红，苔薄白。脉象：沉细。

西医诊断：带状疱疹后遺神经痛。

中医诊断：蛇丹痛。

中医辨证：气血两虚，血脉瘀滞。

治则：益气养血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。

处方：黄芪30g，当归15g，川芎10g，赤芍l0g，桃仁10g，红花10g，延胡索l0g，丝瓜络10g，蜈蚣1条。7剂，水煎服，日一剂，日三次，一次约150ml。嘱其清淡饮食，注意休息。

2018年10月23日二诊，患者诉服药后疼痛以减半，不影响夜间睡眠，舌质淡红、苔薄白，脉沉细，守上方加党参15g，陈皮10g。7剂，水煎服，日一剂，日三次，一次约150ml。10月30日三诊时称偶有轻微疼痛，舌质淡红、苔薄白，脉细，方药同前不变7剂，巩固疗效。门诊半月后随访，痊愈。

按：本案是典型的带状疱疹后遗神经痛，患者舌质淡红，苔薄白，脉沉细，为一派虚象。正气存内邪不可干。正气虚弱，感受毒邪，使之气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛。该病案辨证为气血两虚，血脉瘀滞，而非仅仅是气滞血瘀证。方中重用黄芪益气固表，使气旺以促血行，化瘀而不伤正;配以当归活血养血;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血化瘀;丝瓜络、蜈蚣通经活络;延胡索行气活血止痛。二诊时加用党参、陈皮健脾益气。诸药合用，共奏益气养血、扶正祛邪、通络止痛之功，最终取得满意临床疗效。

（通讯作者：张剑）

参考文献

[1]伍小敏，于泳健，蔡放等.带状疱疹后遗神经痛的发病相关因素分析[J].中华全科医学，2016，14（03）：352-354.

[2]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识（2016）[J].中国疼痛医学杂志，2016，22（03）：161-167.

[3]明·陈实功.外科正宗[M].北京：人民卫生出版社，1973：252.