吴沛瑶，李全朋，王 飞，吴小超，唐思敏，缪 林

0 引 言

食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其进展快、预后差，50%以上的患者在确诊时为晚期，5年生存率为15%～20%［1-5］。目前，手术切除是食管癌的首选治疗方法，但术后并发症较多。术后吻合口狭窄是最常见的术后并发症之一，发生率达5%～46%，吞咽困难是患者最常见的临床症状［6-8］。针对术后吻合口狭窄既往多采用内镜下探条或球囊扩张的方法进行治疗，但对一些难治性吻合口狭窄，单纯扩张治疗的效果较差［9］。目前已有多种治疗方案用于改善难治性吻合口狭窄患者的预后并提高其生活质量，其中最常用的主要包括2种，分别是食管支架置入术（esophageal stent placement，ESP）和内镜下切开术（endoscopic incision method，EIM）［10-12］。

ESP能够立即缓解吞咽困难症状，但不同类型的支架存在迁移、出血等风险，30%～60%的狭窄在支架置入后1年随访期内复发［13］。EIM作为一种新的技术，最早用于治疗复发性Schatzki环［14-15］，近期作为球囊扩张的替代，常被用于难治性吻合口狭窄的治疗［16-17］。一些研究报告了内镜下切开术治疗难治性食管吻合口狭窄的效果［16-19］，其治疗狭窄程度超过1 cm的食管吻合口狭窄时比内镜下探条扩张和球囊扩张更有效［20］。但关于ESP和EIM治疗难治性食管吻合口狭窄的疗效比较研究较少。本研究旨在评价ESP和EIM治疗难治性食管癌术后吻合口狭窄的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2012年1月至2018年12月南京医科大学第二附属医院消化医学中心收治的50例难治性食管癌术后吻合口狭窄的患者临床资料。根据治疗方式分为：食管支架组（狭窄段长度＞5 cm或无明显环周狭窄者，接受ESP治疗，n=32）、内镜切开组（狭窄长度≤5 cm且有明显环周狭窄者，接受ESP治疗，n=18）。纳入标准：患者均经内镜检查诊断为难治性食管癌术后吻合口狭窄，无明显内镜下反流性食管炎表现。排除标准：①18岁以下、80岁以上患者；②诊断为食管狭窄合并食管瘘；③接受过内镜下黏膜剥离术治疗。对于多次入院的患者，只记录其第1次入院。难治性食管吻合口狭窄定义：狭窄处直径不能扩张至14 mm以上，间隔1周接受过3次或3次以上内镜下扩张治疗［15，20］。

1.2 方法

1.2.1 支架置入所有手术均在镇静状态下进行。食管支架置入术的患者均选用部分覆膜的自膨式金属支架，支架由直径为18或20 mm的硅胶覆盖中段和直径为24～32 mm的双扩口（近端和远端）组成。根据患者狭窄段长度不同，选择支架的长度为60、80、90、100、120、150 mm。所有操作均在透视下进行。沙氏探条扩张食管后，放置支架，通过内窥镜和透视评估支架放置的正确位置。术后2h内监测患者的急性并发症。支架通常在术后1～3个月内拔除。

1.2.2 内镜下切开所有手术均在麻醉状态下进行。进行内镜下切开术的患者均在胃镜直视下使用IT刀纵向切开狭窄段，切开深度与正常食管切线位置一致。取3、6、9、12点4个方向放射状切开，狭窄段消失，内镜前端顺利通过原狭窄段。术中观察有无穿孔和活动性出血，少量渗血者用肾上腺素喷洒止血。术后2h内对患者进行急性并发症监测。

1.2.3 吞咽困难的评估0分，可正常饮食；1分，能进食部分固体食物；2分，只能进食半流质；3分，只能进食流质；4分，无法进食。

1.3 观察指标患者术前BMI、血清清蛋白水平、慢性伴随疾病、病理分型、吻合口狭窄的位置、范围、狭窄的长度和直径、吞咽困难评分。研究结果包括手术后吻合口狭窄部位的直径和吞咽困难评分。患者术后随访开始时间2012年1月，结束时间2018年12月，记录患者因吞咽困难再次入院时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 20软件进行统计分析。计量变量以均数和标准差（xˉ±s）表示，组间均值比较采用t检验，分类变量以频数（%）表示，采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料2组BMI、血清清蛋白、狭窄口直径、随访时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 总体治疗效果的比较食管支架组入院时及治疗后吞咽困难评分、扩张直径高于内镜切开组（P＜0.001）。食管支架组患者吞咽困难评分改善小于内镜切开组（P＜0.001）。食管支架组术后12个月狭窄缓解率大于内镜切开组（P＜0.05）。见表2，图1。

表1 食管吻合口狭窄患者一般临床资料Table 1 General clinical data on the esophageal anastomoticstricturepatientsintheESPandEIM groups

表2 食管吻合口狭窄患者治疗效果比较（xˉ±s）Table 2 Dysphagia scores and diameter of the dilated esophagus of the esophageal anastomotic stricture patients in the ESP and EIM groups（xˉ±s）

图1 难治性食管吻合口狭窄的患者术后食管吻合口狭窄缓解率比较Figure 1 Postoperative relief of esophageal anastomotic stricture of the patients in the ESP and EIM groups

2.3 并发症情况食管支架组住院时间、轻微胸痛及严重胸痛发生率大于内镜切开组（P＜0.05）。2组共5例患者出现轻微出血，均无需输血治疗。食管支架组13例患者出现轻微胸痛，其中7例患者需药物止痛，1周内疼痛缓解并消失。见表3。

表3 食管吻合口狭窄患者住院时间及并发症的比较Table 3 Hospital stay and postoperative complications of the esophageal anastomotic stricture patients in the ESP and EIM groups

3 讨 论

本研究回顾性收集难治性食管吻合口狭窄患者的临床资料，比较ESP和EIM的有效性和安全性。结果表明2种手术均能有效缓解患者吞咽困难，且术后并发症发生率均较低，ESP术后的缓解时间更长。此外，由于本研究ESP技术开展早于EIM，随访时间也更长，但对主要结果无明显影响。上述结果为治疗难治性食管吻合口狭窄进一步研究提供了临床依据。

本研究的主要结果是患者吞咽困难评分。2组患者的狭窄均解除，吞咽困难明显缓解，但内镜组出入院时吞咽困难评分均低于食管支架组，且内镜切开组评分下降幅度较大。该结果可能与患者的部分临床症状相关，13例接受ESP治疗的患者术后存在胸痛，且在进食过程中加重，这使得患者主观上拒绝进食固体食物。尽管内镜切开组患者治疗后狭窄处直径小于食管支架组，但患者在术后无疼痛等不适症状，可能主动选择进食固体食物，使得吞咽困难评分进一步降低。此外，本研究接受ESP治疗的患者BMI和血清清蛋白水平更低，原因可能与食管吻合口狭窄持续时间较长、狭窄直径较小相关，这可导致胃肠功能受损和胃肠道不耐受，进一步影响支架置入的疗效。

Kochman等［21］将ESP的临床成功定义为术后维持至少6个月的吞咽困难持续缓解。EIM治疗有效则定义为术后6个月内吞咽困难症状的短期改善和12个月内的长期改善［16，18］。本研究食管支架组近70%患者在6个月和12个月内均能维持食管管腔通畅，这与之前的研究［22］相似。相比之下，内镜切开组仅有50%和20%的患者在6个月和12个月内维持狭窄缓解，其维持效果逊色于ESP。食管金属支架通常在术后1到3个月内拔除，在此期间支架为食管壁提供支撑扩张，支架内部基本通畅，吞咽困难持续缓解，这使得ESP的维持时间延长。但接受ESP治疗的患者需要承担金属支架及反复入院的费用，是ESP治疗的主要缺点［11，23-24］。

吻合口狭窄通常由纤维化引起，吻合口处瘢痕组织紧密附着于固有肌层，无法通过注射有效隆起，因此通常直接进行EIM，这使得手术风险增大［8］。但本研究只有1例接受EIM的患者出现术后出血。因患者多次入院，手术医师对患者食管狭窄情况熟悉，有较为全面的评估。此外，内镜切开组狭窄长度＜3cm时，使用IT刀进行操作容易且安全［16］。有研究表明EIM后病灶内注射类固醇药物可降低复发性纤维化形成的风险。但皮质类固醇药物的应用，还需进一步探讨，便于选择最佳注射位置、注射频率和剂量［18］。

胸痛是ESP术后患者最常见的主诉。与食管其他部位相比，上段食管术后胸痛的发生率更高［25-26］，约11%～80%［27］。本研究13例接受ESP治疗的患者有胸痛症状，仅7名患者需要药物治疗，狭窄部位均位于食管上段。这可能与上段支架更靠近咽喉部，及支架置入后引起的食管壁扩张相关［28-29］。EIM在上段食管狭窄的疗效更优，未出现明显胸痛等症状。此外，胸痛程度与狭窄程度和支架直径有关。有研究表明，亚洲的食管吻合口狭窄患者通常选择合适尺寸的支架，尽量减轻扩张引起的胸痛。而西方的患者则通常选择较大直径的支架，便于进食固体食物。因此支架类型的选择和支架的移除应根据患者实际的狭窄程度、部位及患者的耐受情况等做出适当的调整［23，30］。

综上，EIM可以快速降低吞咽困难评分和缓解症状，但ESP可以提供更长的缓解时间。2种手术安全有效，短期疗效明显，未发现严重并发症。本研究不足之处在于，首先作为单中心回顾性研究，样本量小；第二，仅在患者出入院时进行吞咽困难评分，在随访期间需要更多的定量指标来评估治疗效果。后期进行进一步多样本长期随访观察。