贾建业，陈森虎，吴中义，刘 高，张 娣

生前预嘱（预立医疗指示）（advance directives，ADs）[1]是指在个人意识清楚且具有决策能力时，为自己病情恶化无法做出判断的情况（呼吸、心跳停止等）所预先设立的医疗照护选择，口头或书面均可，可设立代理人。在传统文化下，死亡是非常忌讳的话题，患者和家属能否理性地面对死亡，直接决定了他们是否愿意去谈论终末期的生命意愿。医务人员的死亡观也影响到他们是否愿意去开展ADs，是否能正确引导患者做出理智的选择。当前关于医务人员、患者及家属ADs 认知现状的研究较多[2-8]，但针对医学生尤其是扮演重要角色的医学研究生相关研究鲜见报道。本项目组于2018-10 至2018-12 对江苏大学医学类研究生进行了调查，了解医学类研究生群体ADs 认知现状，分析其影响因素，为医院、高校及相关部门有针对性制定ADs 计划提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究对我校200 名医学类研究生采用问卷星在线调查ADs 认知现状，回收有效问卷200 份，有效回收率100%。

1.2 方法 ADs 认知现状问卷内容包括：（1）人口社会学资料：年龄、性别、专业、年级、攻读研究生类型、是否已婚、是否有宗教信仰、是否已有临床经验、是否正在实习等。（2）ADs 认知与接受度自评问卷：以选择与尊严网站[9]关于居民对ADs 认知程度的调查问卷为基础，参考相关文献[1-3]自行修订而成。包含对ADs 的知识、个人态度、个人经历、专业态度、专业经验等12 个问题，其中通过“您对ADs 的认知度、您是否接受填写ADs、您对ADs 作为政策推广的支持度”等问题以评估我校医学类研究生ADs 认知度、接受度及推广支持度。本问卷在大量文献查阅、工作经验及综合分析的基础上制定，邀请2 名临床专家、1名统计学专家、2名医学教育专家组成专家组进行评议。专家组成员根据每个条目与研究概念的关联性，即“非常相关、相关、弱相关、不相关”分别给予“4、3、2、1”评分，问卷1-CVI 值为0.83，S-CVI/UA 值为0.89，S-CVI/Ave 值为0.94，说明问卷内容效度较好。

1.3 质量控制 由进行过统一培训的课题团队成员通过问卷星在线发放问卷，鼓励真实作答，15 min 后系统自动提交。经质量审核，剔除不符合要求及不完整的问卷。

1.4 统计学处理 将数据输入SPSS 19.0 统计软件进行统一分析。计数资料以频数和构成比表示，不同特征医学研究生ADs 认知度和接受度比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，并进行单因素分析；计量资料以±s表示。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 医学研究生人口社会学资料 本次研究共调查200 名医学研究生，平均年龄（24.83±2.29）岁。其中男48 人（24%），女152 人（76%）；临床专业106人（53%），护理学专业42 人（21%），检验专业34人（17%），基础医学专业18 人（9%）；全日制176人（88%），非全日制24 人（12%）；学术型152 人（76%），专业型48 人（24%）；一年级158 人（79%），二年级34 人（17%），三年级8 人（4%）；已婚28人（14%），未婚172 人（86%）；10 人（5%）有宗教信仰，190 人（95%）无宗教信仰；74 人（37%）有临床经验，126 人（63%）无临床经验；74 人（37%）正在临床实习，126 人（63%）未在临床实习。

2.2 医学研究生ADs 认知与接受现状 79%的医学研究生不了解ADs；44%的医学研究生很支持ADs 作为政策推广；87%的医学研究生接受填写ADs。见表1。

2.3 不同特征医学研究生ADs 认知度单因素分析 结果表明，医学研究生是否接触过ADs 教育或学习、获知ADs 相关信息的途径及是否愿意推荐周围人使用ADs 与医学研究生ADs 认知度之间存在统计学差异（P＜0.05），见表2。

2.4 不同特征医学研究生ADs 接受度单因素分析 医学研究生是否接触过ADs 教育或学习、是否愿意谈论死亡、是否愿意推荐周围人使用ADs、对ADs 的推广支持度及是否认可临终生命支持系统与医学研究生ADs 接受度之间存在统计学差异（P＜0.05），见表3。

表1 医学研究生ADs 认知与接受现状

表2 不同特征医学研究生ADs 认知度单因素分析

表3 不同特征医学研究生ADs 接受度单因素分析

3 讨 论

3.1 医学类研究生ADs 认知现状分析 医疗水平的不断提高让死亡过程不断延长及死亡制度化（即临终病人会在医院获得常规化、制度化的救治）已成为我国现代社会患者的死亡特征之一[10]。由于ADs 引入中国相对较晚，加之种族与文化差异，很多医务人员、患者、家属对ADs 的认知普遍不够，且缺乏相关的专业知识和培训[11]。本研究调查结果显示，79%的医学研究生不了解ADs，说明医学研究生ADs 认知度较低；87%的医学研究生接受填写ADs，54%的医学研究生愿意推荐周围人使用ADs，表明医学研究生对ADs 接受度较高；44%的医学研究生很支持ADs 作为政策推广，说明医学研究生对ADs 推广支持度一般。这与谈学灵等[12]、张丹丹等[13]、Blanca[14]研究的医护人员对ADs 的认知结果基本一致。这提示我们日后要加大对医学类研究生ADs 知识的普及，建议将ADs 内容引入到课堂教学甚至医学类研究生培养计划中，同时也需推动ADs 政策的推广与宣传。调查发现，90%的医学研究生从未接触过ADs 的教育或学习；仅10%的医学研究生通过课堂学习接触ADs；15%的医学研究生并不愿意在课堂中谈论死亡；54%的医学研究生愿意推荐周围人使用ADs；52%的医学研究生认为ADs 应在年老体健时填写，这在一定程度上说明高校在医学研究生医疗决策教育方面存在的不足。

3.2 不同特征医学类研究生ADs 认知现状分析及对策 结合本文调查结果，经统计分析，医学研究生是否接触过ADs 教育或学习、获知ADs 相关信息的途径及是否愿意推荐周围人使用ADs 与医学研究生ADs 认知度之间存在统计学差异（P＜0.05）。分析原因及对策：医护人员是临终患者的主要照顾者，ADs 教育质量务必将影响他们为患者提供的医疗决策[15]。通识教育阶段即专科或本科阶段医学生都开设了医患沟通或临终关怀课程，但进入研究生阶段，该部分内容缺失严重。本研究中90%的医学研究生未接触过ADs 相关教育，这必须引起研究生教育工作者的重视。获知ADs 信息途径中10%来自课堂学习、23%来自电影电视、23%来自网络学习、5%来自报纸期刊、39%来自其它，这提示我们未来ADs 教育工作的方向，课堂教学力度亟需加强，且需要借助智能信息化等媒体手段，提高医学研究生ADs 认知度。也可借鉴国外的优秀教学案例，如通过跨学科的教学方法开展生命沟通课程[16]、与患者面对面共同讨论[17]等。本研究中54%的医学研究生愿意向周围人推荐ADs，5%不愿意，特别是41%的医学研究生持观望态度，这说明医学研究生群体对ADs 工作态度不确定，这也与日常培养中该部分内容缺失密切相关。无论是教学管理部门还是研究生导师，都应在研究生培养中关注ADs 工作的普及教育，为医学研究生未来临床工作做好角色准备。

本研究结果表明，医学研究生是否接触过ADs教育或学习、是否愿意谈论死亡、是否愿意推荐周围人使用ADs、对ADs 的推广支持度及是否认可临终生命支持系统与医学研究生ADs 接受度之间存在统计学差异（P＜0.05）。分析原因及对策：本研究中15%的医学研究生并不愿意在课堂中谈论死亡话题，这可能与中国孝亲文化深入人心有关。当前我国患者本身的权利意识比较薄弱，认为医生就是权威，让医生成为代理人。另一方面，家属忽略患者自主权，对患者隐瞒病情或代替患者作出医疗决策[18]。因此，作为医务人员，需要模拟练习，需要进行提前的生命沟通学习。同时本研究中有44%的医学研究生非常支持ADs 作为政策推广，说明ADs 的教育需求很高。28%认为患者临终时依靠生命支持系统延长生命不值得，53%持观望态度，说明研究生群体专业态度不一致；关于临终的决定仅有26%的医学研究生认为应是医护患三方共同商定，说明医学研究生对待生死所持有的态度还不够客观。这些都应成为研究生培养中被关注的问题。

综上所述，医学研究生ADs 的认知度较低、接受度较高、推广支持度一般。建议医学教育管理部门尽快将ADs 内容纳入到研究生日常教学工作中，利用当下信息化媒体环境普及ADs 教育，让医学研究生及家人甚至更多人了解ADs、愿意谈论ADs，尽早了解患者意愿，协助患者做好临终安排，解决临床决策，提高患者的生存质量。同时，本研究仅调查了我国中部地区一所高校的医学类研究生群体，样本量较少，下一步我们将扩大样本量，开展多中心ADs 相关研究。