张耀丹，李 静，黄莉莎，吴 芳，魏 华，冯先琼

近几十年来，全球灾害发生频率越来越高。自1900 年以来，在紧急灾难数据库（Emergency Events Database，EM-DAT）中收录的自然灾害高达9 000 多起，其中80%发生在过去30 年，在全球范围内造成了巨大的经济损失和人员伤亡：1970—2008 年，自然灾害在全球共约造成了2 300 亿美元的财产损失，截至2010 年的40 年间，全世界约有330 万人因自然灾害而死亡，预计到2050 年，全球各大城市暴露在风暴和地震威胁下的人口将达到15 亿[1]。从全球的自然灾害来看，地震是所有自然灾害中危害性最大的[2]，一旦发生就会造成大量的人员伤亡。1976—2014 年，亚洲经历了556 次地震，导致了861 133 人死亡，同期，中国经历了131 次地震，是全球发生地震最多的国家之一，也是地震导致死亡率最高的国家[3]。护理人员是地震灾害救援的重要力量，也是灾害救援第一响应者之一，护士的地震灾害护理能力直接影响救援的效果。目前，我国的灾害护理处于起步发展阶段，对于灾害护理的教育和培训还不成熟。本文回顾性分析国内外护士在地震中的灾害护理能力及其在地震中的救护经验和感受的相关文献，旨在为我国地震灾害护理培训提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国学术期刊网全文数据库（China national knowledge infrastructuree，CNKI）、万方、Medline 医学文献数据库、PubMed 数据库、护理学及医疗相关文献累计索引（cumulative index to nursing and allied health literature，CINAHL)、EBSCO 数 据 库、Web of science 数据库，检索时间为1998—2018 年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为护士或护生；（2）与地震相关；（3）文献类型为原始的研究型文献；（4）以中文或英文公开发表。排除标准：（1）重复的文献；（2）不能获得全文的文献。

1.3 检索词 英文检索词包括：earthquake、disaster nursing、nursing experience；中文检索词包括：地震、灾害护理、护理经验，文献检索流程见图1。

2 结 果

2.1 纳入文献的情况 共纳入30 篇文献，其中英文文献16 篇，中文文献14 篇。研究设计：量性研究14篇，质性研究16 篇；文献涉及研究对象包括地震灾区护士、外派救援护士、军队文职护士、护理专业学生；救援地点：中国四川汶川地震15 篇，中国四川雅安地震1 篇，中国汶川和玉树地震1 篇，中国台湾南投地震2 篇，中国云南鲁甸地震1 篇，中国甘肃岷县地震1 篇，新西兰坎特伯雷地震3 篇，土耳其伊斯坦布尔和日本宫崎地震1 篇，东日本地震、海地地震和伊朗地震各1篇。具体见表1。

图1 文献检索流程

2.2 量性研究结果 文献主要显示目前国内外护士的灾害护理能力水平需要提高，尤其是中国，并且护士对地震灾害护理能力培训的需求较高。

2.2.1 地震灾害护理能力水平需要提高 国外有关灾害护理能力的调查多以问卷调查和量表自评为主，结果均显示护士没有足够能力应对灾害[4-6]。日本、约旦、沙特阿拉伯学者运用以国际护士理事会（International Council of Nurses， ICN）灾害护理能力为框架编制的护士灾害准备度调查问卷（Disaster Preparedness Evaluation Tool，DPET），分别对902 名日本护士、474名约旦护士、429 名来自6 家医院的沙特阿拉伯护士进行调查，结果均显示护士灾害准备度处于低到中等水平，无法有效地应对灾害[4,5]。瑞典学者运用自制能力问卷对569 名即将毕业护生和269 名注册护士调查，结果显示虽然注册护士灾害护理能力更高，但还有很大的进步空间[6]。

国内有关护士应对地震灾害护理能力水平的研究，多使用量表进行自评，因研究对象、使用的评估工具不同，结果稍有差异，但均显示护士具备一定的灾害护理能力，且总体处于中等水平，而这些能力在灾害救援中凸显不足。李云峰[7]、王恒等[8,9]以ICN 灾害护理能力框架为指引，调查2008 年汶川地震救灾护士60 名、18所汶川地震灾区医院护士723 名，调查结果均显示护士灾害护理能力处于中等水平。Fung[10]运用自制的问卷调查香港的128 名护士，指出即使研究对象具有多年工作经验或曾经接触过灾害护理课程，但绝大多数护士依然认为自己不具备足够能力应对灾害。李真[11]、徐晓华等[12]采用中文版DPET 对我国护士灾害准备度进行横断面调查发现，护士的灾害准备整体处于中等水平。多项研究采用自制的调查问卷调查国内护士的灾害准备度，结果均显示护士的灾害准备处于低到中等水平[13-17]。

表1 纳入研究的一般情况

23 王恒等（2013）地震灾区医院护理人员灾害护理能力处于中等水平，年龄、所在灾区划分性质是其影响因素 。 24 王恒等（2014）中国汶川 量性研究 对四川省地震灾区医院723 名护理人员汶川地震灾区医院护理人员总体灾害护理能力均分为（3.32±0.82）分，处于中等水平4个能力域得分由高至低排名是灾害应对能力（3.44±0.87）分、备灾能力（3.39±0.90）分、恢复／重建能力（3.22±0.94）分、减灾／预防能力（3.08±0.86）分。 25 刘素珍等（2009）中国汶川 量性研究 四川省经历过汶川地震的18 所灾区医院的723 名护理人员护理人员灾害护理培训需求得分为 （4.30 ±0 .45） 分，78.9%的护理人员平均分达到 4 分，表明护理人员有较强烈的灾害护理培训需求。 26 成翼娟等（2009）中国汶川 量性研究 参与汶川地震伤员救护的251 名护士中国汶川 量性研究 包括四川大学华西医院的护士、在该院进行地震伤员救护支援的外省市护士、参加世界卫生组织和卫生部举办的地震灾害护理技能培训的护士 护士对灾害护理培训的需求高，不同文化程度、职称及职务的护士对专业发展的培训需求有显著性差异 （P＜0.05），表现为高学历、高职称、高职务者培训需求高。灾后卫生服务需求，较年轻患者组别的医疗服务需求高于较年长组别。观察到三种主要的健康问题:呼吸系统疾病、皮肤问题、耳、眼、喉问题。 28 Yan 等（2015） 27 Wong 等（2016）中国鲁甸 量性研究 龙头山某临时医院（2014-09-14 至10-01）2 484 例病历最常使用的技能是止血、固定、手工操作、观察和监测、清创和包扎、以及大量伤员转运。受访者认为最重要的技能是心肺复苏；止血、包扎、固定、手动操作；应急管理。他们强调需要对受害者和其他卫生工作者进行心理护理。 29 尹敏等（2013）中国 量性研究 中国13 个省38 家医院的139 名护士年龄、职称、婚姻状态、目前的健康状况、有无受伤、地震后经济、居住满意度、有无社会支持、是否接受心理帮助等变量不同的被试创伤后应激障碍检查量表 得分有统计学差异。 30 Yin 等（2012）中国汶川 量性研究 汶川地震重灾区绵竹市5 家医院亲身经历地震且参与救援的护理人员中国汶川 量性研究95 名参与汶川地震紧急救援的护士 在灾难发生后，被认为最合适的急救人员至少有三年临床经验，尤其是在急诊科或接受过紧急救援技能培训的人。救灾护士的执业范围不同于在医院工作的护士。大部分参加者表示，在救援工作期间，护士人手不足，认为医生与护士的最佳比例应视乎任务及情况而定，在1 ∶1～1 ∶2之间。

2.2.2 灾害护理教育培训发展缓慢而护士对地震灾害护理培训的需求高 日本、美国、英国、芬兰和澳大利亚都以不同形式和不同理论框架为基础，开展了灾害护理相关函授教育课程培训，且绝大部分培训对象都是针对学生（本科生或者研究生）[18,19]。虽然中国经历了许多自然灾害，但是灾害护理和教育的起步较晚，发展较缓慢，在中国大陆的普通护理培训中，很少有院校正式开设灾害护理学基础教育和继续教育课程，灾害护理并不是课程设置的正式部分。一项研究显示中国20 个提供学士学位的护理教育项目中，仅两所军事学校提供了灾害护理的正式培训，少数学校在30～60 h 的急救护理课程中涉及了少于4 h 的灾害护理课程[20]，中国内地只有四川大学-香港理工大学合办的灾后重建与管理学院有灾害护理专业的硕士和博士课程[21]。既往研究显示参与地震救援的护士没有接受灾害护理培训并且没有为救援做好准备[22,23]。

三项关于汶川地震后护士的调查研究显示，护士对地震灾害护理教育培训和灾害康复护理继续教育的需求总体较高，表明护士有较强烈的灾害护理培训需求，这与目前的灾害护理教育和培训起步晚、缺乏系统性有关[24-26]。

2.2.3 护士在地震救援中所应具备的知识和技能 在地震救援时，一些护理技能显得尤为重要。在一项关于汶川地震灾区救援护士实践技能的研究中显示，三项最基本的护理技能是静脉穿刺、观察与监测、大规模伤亡分诊；三项最常用的技术是清创与缝合、观察与监测、静脉穿刺；最熟练的三种技能是静脉穿刺、观察与监测、安置尿管；三项最重要的培训的技能是大规模伤亡的转运、应急管理、止血、包扎、固定[27]。

2.3 质性研究结果 主要针对护理人员在经历地震灾害救援时的感受体会和经验。主要包括灾前准备，灾时应对和灾后重建三个阶段的感受和体会。提取出的主题主要涉及护理人员的感受有灾害救援知识的缺乏，准备不充分，面临的困难挑战和应对策略，承担多重角色如帮助者和照顾者，在救援过程中的心理反应等。

2.3.1 灾害救援的准备不充分 既往研究主要探讨了护理人员在灾前身体、救援知识与技能、沟通及心理方面准备的不足。参与过汶川地震和雅安地震救援的护士指出，健康的身体是工作的重要前提和保障，即便灾前接受过灾害相关培训，在救援过程中仍存在身心准备不足[28,29]。

除此外，参与地震救援的护理人员也意识到缺乏救灾的相关知识和技能[30]。灾前缺乏相关知识技能的培训课程可阻碍护理人员灾时救护作用的发挥，例如没有熟悉创伤的知识，没有提前准备好个人必需品等[22]。地震灾害救护中护理人员应具备的知识和技能，包括人力物力的准备、现场急救技术、野外生存能力、科学救护等[29]。

2.3.2 地震救援时，护理人员面临的困难、挑战和应对策略 在地震救援中，护理人员面临的最大的困难和挑战是救援环境恶劣、经验及知识缺乏和物资匮乏[30,31]。地震现场，建筑物大量坍塌下，救援护士无法以正常状态开展救治工作，可能没有洁净的水和无菌的操作环境，这给救护工作造成了很大的困难。虽然救援护士在医院环境下也可能面对很多死伤，但是在灾难下，环境的险恶增加了护士救护工作的难度和心理的压力。虽然参与救援的护士多具有丰富临床经验和较强的专业知识技能，但往往缺乏地震灾害护理相关的培训且未参与过地震救援，因此缺乏地震灾害救护的经验和能力。地震救援现场由于电力、水源、交通的中断，导致灾区生活和救援物资匮乏，是救援护士的最大困难和挑战之一。同时，地震救援中，护士也面临了道德困境，在余震不断，环境危险，救援护士自身的安全不能得到保障的前提下，要克服心理的恐惧救护受灾者；尤其地震当地的护士参与救援时会担心自己家人的安危，让他们在救援的抉择上出现道德的困扰[32]。再者外派救援护士可能会面对震区文化冲突和语言障碍的双重挑战，从而增加了救援的难度[33]。既往地震救援在处理特殊人群，如儿童，护理人员面对的挑战是未准备有适合儿童的药物和设备[34]。

为应对地震救护中出现的困难和挑战，管理者应加强灾害现场的管理，监督和控制，包括志愿者管理，物资管理等，良好的现场管理可以提高救援效率[35]。领导者在挑选救援护士时除了考虑护士的专业能力外还应考虑其个人素质，地震救灾工作需要护士具备健康的身体，良好的耐力和适应力以应对地震灾区恶劣的环境和生存条件，并且要具备奉献精神。在实际的灾害现场，救援护士可通过相互讨论、相互支持、团结协作来克服困难。作为灾害救援医疗队的一员，护士的工作环境、工作内容、工作方式均与医院护理工作有极大差异，面对不熟悉的现场救援工作，护士们需要灵活应对，主动适应特殊环境下的各种工作角色。外派救援护士可以通过与当地卫生人员或志愿者合作，共同解决救援中的文化冲突和语言障碍等困难。在环境恶劣，救援物资缺乏的情况下，救援护士应积极开动脑筋，发挥创造力，因地制宜地开展救护工作[31]。创造性地应用现有的物资和设备来处理儿童伤员，并且在准备上应考虑救护儿童伤员的物资和设备，同时在救援护理人员的配备上应考虑到能应对特殊受灾人群，如儿童、老人、残疾人、慢性病患者等，选择涉及能应对各个受灾人群的护理人员[36]。

2.3.3 护理人员在地震灾害救援中承担多重角色 护士在地震救援工作的不同阶段承担的救援任务不同。不同国家护士在地震救援中承担着多种角色。澳大利亚救援队护士承担了临床护理、后勤保障的角色[37]；日本护士在地震救援中承担了健康咨询、感染控制和评估、精神心理评估和急救角色；中国护士承担了临床护士、物资管理、心理支持的角色[28]。在地震灾难救援中，护理人员也重温了在医院工作中所不能体会的照护角色，重新感受到生命的意义[15]。在地震救援中，护理人员承担的工作不仅是护理伤员，还包括了后勤管理、信息沟通、公共卫生等多方面的任务，因此护理人员必须具备多方面的能力和适应力。

2.3.4 护理人员在地震救援中的心理反应和需求 在所有的自然灾害中，由于地震灾害的突发性和巨大破坏性，不仅给人们造成了身体的伤害，同时也给人们带来了严重的心理和精神创伤[38,39]。地震导致的精神创伤的原因主要有两方面，一是失去家人朋友，失去家园，残疾等；二是持久沉浸在悲痛中[40]。既往研究较多关注地震灾民的心理和精神反应，而忽略救援人员的心理状况，然而目前越来越多的研究也关注到救援护士的心理精神状况，护理人员在地震救援中心理压力大，有丰富工作经验的护士在灾难现场都不能进行正常的工作，不能处理好自己及病人的情绪。地震救援护士最难忘的负面经历包括：灾民出现的精神症状，地理宝藏的严重破坏，整个家庭和村庄的人被活埋，无家可归的儿童得不到照顾，慢性疾病患者的健康状况下降，人类贪婪和自私的本性暴露。在关于地震震区一线护理人员的心理体验的研究中发现，救援护士在经历地震救援的过程中会表现出震撼和恐惧、悲伤和自豪感、不可控感和创伤后应激反应等心理反应[41,42]。参与地震灾区救护的护士都有不同程度的创伤后应激反应，主要存在强迫症状、恐惧、焦虑、抑郁及躯体化的心理应激。应对心理反应的方式包括采用幽默语言和善意玩笑、寻求归属感、寻找最有效的个人宣泄方法。研究提示要加强地震灾区救援护士科学有效的心理指导，各级医院应建立常规化应对灾害的各种训练。绝大部分经历地震灾害救援的护士都会有精神心理支持的需求，如心理承受与调试能力指导、心理辅导[23]。然而地震灾后缺乏对救援护士心理创伤的专业支持，一项针对汶川地震2 年后重灾区护士的创伤后应激障碍症状的研究中，233 名研究对象仅有1 人在震后得到过心理支持[43]。有研究者指出参加过灾害救护工作的人员比未参加过灾害救护的人员在灾害救援时会面对更大的心理压力[40-46]。除了负面的心理感受，救援护士也会产生一些积极的心理感受，如通过帮助别人而感到有价值，为居民们相互之间的支持帮助而深受感动，增进了与家人朋友和同事之间的关系，改变了自己的一些观念，包括变得更自信，更能表达自己的情感和寻求帮助[40,47-49]。

3 讨 论

3.1 救援护士的个人和专业素质是救援成功的保障 包括个人素质，如强健的体魄、乐于奉献的精神、较强的心理自我调适能力；专业素质，扎实的知识与技能，如人力物力准备、现场急救技术、野外生存能力、科学救护、团队合作能力等[29,50]。有研究者建议，救援护士作为第一响应者，至少有三年的临床工作经验，并且接受过急救护理培训，知识和技能丰富的人员，有工作的热情、良好的身体和心理素质[7,8,23]。

3.2 目前护士与护生的灾害护理能力尚不能满足应对地震救援的需求 现有的关于护士地震灾害救援的经验显示护士在面对地震灾害救援时尚存在较大的困难和挑战，这些困难和挑战源于其在身体、心理、技能、知识等方面仍没有做好充分的准备。研究中提到培训应系统地传授灾害护理相关的知识和技能，同时强调对护士特殊技能的培训，包括：情绪管理、检伤分类、挤压综合征的处理，以及对救援护士的家庭照顾，提供家庭保障和安全保障[29,30]。虽然中国经历了多次地震灾害，然而并没有关于灾害护理的政策，除了军事院校外，几乎很少有灾害护理的培训，灾害护理相关的研究也非常有限，因此我国护士的灾害护理能力水平较低，而培训需求较大。全面的灾害护理能力应以ICN&WHO灾害护理能力框架为理论支撑，主要包括减灾／预防能力（风险减轻、疾病预防和健康促进，政策发展和计划），备灾能力（伦理、法律实践和责任，信息沟通和分享，教育和备灾），应对能力（社区护理，个人和家庭护理，心理护理，脆弱人群 护理），恢复／重建能力（个体、家庭和社区的长期康复）[51]。然而现阶段灾害护理相关的培训较多的针对灾时的应对能力，而灾前的减灾、备灾及灾后重建方面的培训较为薄弱[7]，相关院校及护理管理者应根据护生及护士灾害护理能力的需求采取适当的方式进行培训以提高其灾害护理能力。

3.3 参与地震救援护士的灾害护理能力及救援经验为未来灾害准备及救援的培训提供依据 参与地震救援的护士有深刻和难忘的救护经历和经验，他们在救援和护理中面对的困难和问题可为相关培训提供参考。虽然中国经历了多次地震灾害，然而并没有关于灾害护理的政策，除了军事院校外，几乎很少有灾害护理的培训，灾害护理相关的研究也非常有限，因此我国护士的灾害护理能力水平较低，而培训需求较大。护士地震灾害救援经验对于未来的救援工作和培训项目的发展有重要的作用[51]。在当今社会，医院和护理组织应发展战略措施为未来地震灾害的救援做准备[52]。