杨文宇 后军 肖锋 方冬冬 李承靖 孙明 胡玉坤 薛浩伟

口腔颌面部恶性肿瘤种类较多,其中属口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）最为常见,头颈部恶性肿瘤约40%为鳞状细胞癌,而口腔黏膜原发恶性肿瘤的90%以上为鳞状细胞癌。OSCC发病率较高,具有易复发、转移时间早,预后差,因此OSCC也是作为口腔颌面外科医生工作的重点。OSCC手术后常常导致舌体、口底、颊部、腭部等口腔内重要组织结构的缺损,从而引起严重的功能障碍,导致患者的生活质量显著下降[1]。临床观察,大部分手术后复发的OSCC患者往往是因为修复手段的限制,切除病灶时没有达到足够的安全缘所致。如何修复这些因肿瘤术后导致的缺损,尽可能保证手术安全缘,提高手术治愈率成为口腔颌面外科医生迫切要解决的课题。

游离桡侧前臂皮瓣 (radial forearm free flap,以下简称RFFF)由我国学者杨果凡在世界范围内最先报告应用于四肢瘢痕挛缩的治疗,因此又被称为中国瓣(Chineseflap)。很快RFFF就被推广应用于头颈部缺损的修复与重建手术中,尤其是应用于口腔内部结构的缺损修复重建手术,口腔内舌体、颊部、口底、软腭等几乎所有的黏膜及黏膜下软组织大面积缺损都可应用RFFF修复。虽然近年来随着手术技术的发展,已开发各种新的皮瓣如胸大肌、背阔肌、腓骨肌皮瓣等,但RFFF目前仍是头颈肿瘤手术缺损修复时最常应用的游离皮瓣[2]。

资料与方法

1 一般资料

201 3年6月～2017年6月在安徽医科大学第一、第二附属医院口腔颌面外科收治患者11例,男性8例,女性3例,年龄42～72岁,平均59岁。其中舌癌6例,颊癌4例,口底鳞癌1例。皮瓣最小面积为4.0cm×4.5cm,最大为7.0cm×6.0cm。手术前均取得患者及家属知情同意。

2 手术方法及步骤

2.1 对口腔鳞癌常规行根治手术,颈淋巴清扫术时注意适当保留颌外动脉近心端及颈内、外静脉分支,以备血管吻合之需。

2.2 再置取前臂游离皮瓣,血管蒂由桡动脉及头静脉组成,注意保护血管蒂,避免皮瓣血管蒂分离（图 1）。

图1前臂皮瓣的置取

2.3 术区颌外动脉或甲状腺上动脉与桡动脉吻合,面 静脉或颈外静脉与前臂皮瓣的头静脉吻合（图2）。

图2血管吻合后

2.4 确认血管通畅后,前臂皮瓣修复癌肿切除后的病损（图3）。

图3术后皮瓣恢复情况

结果

本课题组一共完成手术11例,舌、颊、口底等处缺损成功修复,术后外形恢复满意。经术后半年随访,大部分患者皮瓣黏膜化明显,全部患者咀嚼功能基本恢复；部分患者舌及口底鳞癌术后语言功能稍有改变,总体恢复状况满意。

讨论

口腔鳞状细胞癌等口腔颌面部恶性肿瘤治疗过程中,肿瘤是否充分扩大切除是手术是否达到治愈效果的首要因素,而由于口腔颌面部组织结构复杂、局部软组织相对肢体躯干处少等解剖局限,进行扩大切除后造成的颌面部巨大缺损及功能障碍制约是手术治疗口腔颌面部恶性肿瘤的重大因素之一[3],临床医生也在不断探寻各种皮瓣修复颌面部缺损[4]。

1 游离桡侧前臂皮瓣手术技术要点及并发症的预防和处理

①根据恶性肿瘤切除后遗留的舌、颊、口底或软腭的缺损范围确定制取皮瓣的大小,皮瓣应较估计缺损面积稍大；②将皮瓣置于缺损区,在外科显微镜或有经验医师的直视下以8-0无损伤尼龙线间断缝合,先吻合静脉,后吻合动脉；③受区的静脉端一般选用术区面静脉或颈外静脉与前臂皮瓣的头静脉吻合,受区的动脉端一般选用术区颌外动脉或甲状腺上动脉与桡动脉吻合；④血管重建开放后,先放开动脉见皮瓣逐渐转为红润的颜色,整个皮瓣肉眼可观察动脉搏动,皮瓣边缘有渗血；再行静脉通畅试验,一般于静脉吻合处近心端进行,待试验结果显示吻合口通畅后再缝合皮瓣,修补缺损创面；⑤供区一般可拉拢缝合,如供区缺损较大,需在患者腹部等处取全厚片修复供区。

血管吻合要点：①血管吻合首要原则就是要保证吻合为无张力吻合,宁松勿紧；②血管吻合针数总的原则是针数适当,无固定要求,一般为6～12针,临床手术时需要根据供区与受区血管的口径实际粗细,灵活选择合适的针线和针数,尽量做到缝合处血管直径与未缝合处血管尽量一致,也可略膨大；③做到上述要求需进针时两边边距针距都要均匀一致,两端张力大致相等。若针距相差过大,吻合口容易出现皱缩不平,导致血管腔变窄并且破坏血管内膜平整度,从而引起血流旋涡并造成血栓,以致血管吻合失败,皮瓣慢慢坏死；④在吻合时选用合适的无损伤缝线（使用8-0或9-0无损伤线）可以有效减轻血管损伤,提高术后皮瓣成活率。

前臂游离皮瓣修复血管吻合成功后,最主要的不良事件是血管危象,尤其是静脉血管危象导致的游离皮瓣边缘的坏死,其应急处理措施预案也较为简单,只需将坏死的前臂游离皮瓣剪除,局部创面拉拢缝合即可。

2 游离桡侧前臂皮瓣在口腔颌面修复的优缺点

游离桡侧前臂皮瓣具有很多优点：①皮瓣供区前臂的解剖相对恒定,血管一般无明显变异性,有利于皮瓣制备；②皮瓣薄而质地优良,皮下组织层次较少,有利于术后口腔内缺损修复后成活率；③颌面部受区与皮瓣供区距离远,可以两组手术同台进行,节约手术时间,减少主刀医师精力消耗,有效增加血管吻合成功率；④皮瓣的血管蒂可以依据受区条件加以延长,可利用对侧血管作为供区；⑤皮瓣的血管管径与头颈部受区血管管径相近,有利于提高血管吻合后的成功几率；⑥如进行舌体手术,且患者对术后感知有一定要求时,可分离前臂外侧皮神经制备对口内理化刺激具有一定感知力的感觉皮瓣,并将前臂外侧皮神经与术区舌神经吻合；⑦少数极端情况下可取一部分桡骨,形成骨皮瓣修复颌骨缺损,因桡骨离端可能对术后前臂稳定性有影响需谨慎把握适应证。

在临床应用中,课题组也发现RFFF也有自身缺限：由于解剖局限,RFFF仅能提供皮肤及皮下筋膜组织,很少有充足肌肉层,因此在修复舌体较大缺损时,无法提供肌肉层修复,术后运动功能损失较大,易带来语言功能障碍；另一方面,在前臂皮瓣制取时要十分小心,避免皮肤层与供血血管的脱离。但一旦出现局部坏死,一般会导致术区瘢痕修复,从而带来张口受限、语言功能障碍等术后并发症,需术前与患者及家属充分沟通以减少不必要的医疗纠纷。

3 游离桡侧前臂皮瓣与其它游离皮瓣的优势

经课题组总结,适合于口腔颌面部缺损修复“理想皮瓣”应具有以下优点：①供区皮瓣血管解剖相对恒定、变异性小,血管蒂长、易于切取及与受区血管相吻合；②口腔内有唾液及多种细菌菌团定植,皮瓣本身需要有一定的抗感染能力,在口腔内恶劣的环境下亦能成活；③供区造成的伤害小,术后功能及外形得到保留,不能受到大的破坏；④皮瓣厚度适中,最好能带部分感觉神经或骨组织以利形成复合组织瓣；⑤供区远离术区,不干扰颌面部根治性手术如颈淋巴清扫术操作,供区受区手术可由两组人员同时进行,缩短手术时间,提高手术效率,减轻手术人员疲劳,可有效增加血管吻合成功率。

前臂相当符合本标准,其血管蒂长,血供丰富,血管口径粗大[5],几乎不用手术显微镜也能完全成功；皮瓣薄而柔软,抗感染力强。取瓣区远离受区,便于两组人员同时操作。解剖前臂皮瓣时可在电动止血带下进行,出血极少,一般一个小时内可完成全部操作。采用神经感觉性前臂游离皮瓣修复因OSCC术后导致的口腔软组织缺损,既实现了口腔重要器官诸如舌体,口底的再造,又恢复了舌体,口底的感觉功能,不仅提高了T3、T4期OSCC的患者适应证,也极大的提高了患者的生存及生活质量[6]。近年有学者在进一步改良前臂皮瓣切口,术后术区基本不需植皮,避免取全厚皮片修复供区带来的二次创伤[7]。只要术者经过正规训练并掌握熟练的血管吻合技术,在手术中注意精细操作,术后密切观察皮瓣情况,及时发现、处理血管危象,必要时尽快进行手术探查,可以有效降低相关发生率,提高前臂皮瓣皮瓣修复手术的成功率。

综上,前臂皮瓣是一种口腔鳞状细胞癌术后缺损修复中优良的皮瓣,尤其适用于是舌、颊处鳞状细胞癌切除术后较大软组织缺损的修复,有力保障了口腔颌面外科医师在手术中彻底根治性切除口腔颌面部恶性肿瘤安全范围,有利于降低鳞状细胞癌的复发率,值得在省级及有一定规模的市级三级医院以上推广应用。