赵晶晶 李乐 马俊 蒋中秋 马华安

1 临床资料

患者,女性,39岁,因“左侧鼻腔异味10余年,加重2年”于2017年5月22日入院。患者曾于10年前自左侧鼻腔擤出异味硬质物后,鼻腔异味缓解,近两年来,患者自觉症状加重,左侧鼻腔异味较前加重,曾被诊断为“慢性鼻窦炎”,服药治疗,未见缓解,自行要求鼻窦CT检查,发现“上颌窦囊肿伴感染”,后患者辗转复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行鼻窦增强CT及鼻内镜检查,诊断为鼻石（左）、上颌窦囊肿（左）。

鼻窦CT见左侧鼻腔高密度影嵌于下鼻道内,部分嵌于鼻中隔底部,伴见左侧上颌窦内囊肿样增生,见图 1、图 2。

术前专科检查见左侧下鼻道内豆渣样白色分泌物伴黄褐色砂石颗粒样物,考虑鼻石可能,见图3。

术中鼻内镜下收缩左侧鼻腔黏膜,见下鼻道内黄褐色砾石样物伴白色脓性分泌物,见图4。

术中鼻内镜下钳取此物阻力较大,为充分保护鼻腔黏膜,故予以分三段取出,最终见白色齿样物于鼻中隔近左侧鼻底部与犁骨交界处嵌夹,将其取出。术中一并摘除左侧上颌窦内囊肿。

术中检查患者口腔未见牙齿缺如,考虑鼻腔额外牙源性鼻石形成。

此为鼻腔内高密度影全貌,可见牙冠、牙颈、牙根及以牙根为生长中心见黄褐色砾石样物,见图5。

标本予行结石成分红外光谱检测,本鼻腔额外牙源性鼻石主要成分为碳酸磷灰石,见图6。

随访：

术后,患者诉鼻腔通畅,异味消失。

术后1月患者复查鼻窦MR平扫,见图7。

术后6月、12月进行电话随访,患者诉当地医院复查患者鼻腔内干净、通畅,未见异常分泌物。

2 讨论

鼻石是一种较为少见的疾病[1],自1654年来,世界共报道约600余例[2],大多数学者认为本病的发生是在异物的基础上以异物为核心,炎性渗出物等经气流浓缩分解出的多种无机盐绕此核心沉积,日久扩大形成[2]。主要分为两类：内生性鼻石,亦称真性鼻石：以血痂、凝血块、细胞、细菌（包括真菌）、已干的分泌物、黏液、腐骨或牙齿为核心；外生性鼻石,亦称假性鼻石：以豆类、金属、砂石等异物为核心。但目前临床报道亦有未发现核心者,称为无核鼻石[3]。

本例患者,根据术中所见及术中探查口腔,未见牙齿缺如,故予以明确诊断为鼻腔额外牙源性鼻石。鼻石一症本少见,额外牙伴生鼻石者更为罕见。罕见病在临床诊疗过程中容易被误诊、漏诊,额外牙源性鼻石也不例外。通过回顾总结相关报道和文献,并结合本例的治疗过程,使得我们提高对额外牙源性鼻石的特异性特征的认识,从而避免误诊。

牙列之外其他部位出现牙齿一般分为两类,第一类称为异位牙,为上颌牙被挤压于异常位置而发育成长,牙列不整齐且数目缺少；第二类为额外牙,只有当病侧上列牙齿 数目齐全者,方称为额外牙或逆生牙,该病可见于任何年龄,多发于鼻腔底 部,有时可并发鼻石。额外牙或异位牙若发生于上颌窦底部,则称为鼻窦牙。病因可为外伤之后果,但多数属先天性异常,即牙始基被挤压于异常位置上发育所致[4]。临床主要症状为单侧的鼻塞、流脓涕、反复鼻出血,偶有头痛、鼻泪管阻塞[4-6]。额外牙又称多生牙或逆生牙,男性多见于女性,男女之比为5.5∶1[7],可以见于任何年龄,多单侧发病。CT征象表现为齿状高密度影,有牙髓结构[8]。这类牙可以引起种种并发症,如引起邻牙拥挤,延期萌出,间隙、扭转、囊肿损害和吸收,应及早诊断,适时拔除。本例患者为中年女性,根据外院摄片所提供的影像学资料,在进行CT阅片时,上述CT征象牙髓结构并不明显,所以术前仅仅考虑了鼻石的可能性。面对症状相似患者必要时可行鼻窦CT三维重建或者薄层平扫,注意是否有齿状结构,并了解正常牙列情况。约四分之一的额外牙于颌骨内不能萌出,至于萌出至鼻腔,且形成鼻石者尤为少见。本例额外牙生长在鼻底部,嵌夹于鼻中隔及下鼻甲之间,将其钳夹分段取出较为顺利,若额外牙生长在鼻腔或鼻窦其他部位时,术前应仔细分析牙的位置及其毗邻关系,制定手术方式。内镜下处理,若阻力较大,不可强行拖拽,充分保护鼻腔黏膜,防止不必要的黏膜损伤扩大创面。

就病程而言,鼻石在鼻腔中一般留存多年,根据其所在鼻腔的位置不同,形状各异,其在鼻腔多被肉芽组织包绕或阻塞鼻窦窦口引起窦腔炎症。鼻石沉积盐成分为磷酸盐、碳酸盐及磷酸铵,小部分为氯化钠及镁盐,因其组成成分不同,颜色有黄、绿棕色等[2]。本例额外牙源性鼻石位于鼻底部,对窦口复合体尚未造成阻塞,故窦腔内无炎症,但病理所取标本质硬,难以制片,遂就其成分行红外光谱分析测定为碳酸磷灰石。

综上所述,在进行鼻腔阻塞性炎症或鼻腔、鼻窦内高密度影的鉴别诊断中应注意读片及鼻内镜检查,考虑合并口腔科疾病,行牙列的CT检查或者颌骨曲面断层片检查。特殊病例术中所采取的手术方式仍应以对鼻腔黏膜损伤最小的方式进行,对所留取的标本进行成分分析,同时可以进行细菌培养,并对鼻腔环境进行测定,从而进一步总结鼻石症与鼻腔额外牙伴发鼻石患者鼻腔环境及细菌生长的不同,从而对患者术后用药及随访有一定的指导意义。