小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗研究进展

2019-05-24冉建瑜李仲霞黎德郡

中外医疗 2019年8期

冉建瑜李仲霞黎德郡

[摘要] 脓毒症是一种由感染所致的全身炎症反应综合征，是危及儿童生命安全的危重症，临床治疗存在较大的难度。脓毒症会导致多种并发症的发生，其中心肌损伤是较为常见的一种，对患儿的心肌功能和预后产生极大的影响。早期发现脓毒症并予以积极的治疗，可防止病情向脓毒症心肌损伤进展，因此尽早诊断和有效治疗十分重要。该文从小儿脓毒症心肌损伤的机制、诊断方法、临床治疗进展等方面进行综述，旨在促进小儿脓毒症心肌损伤临床疗效的提高。

[关键词] 儿童；脓毒症；心肌损伤；治疗

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0188-04

[Abstract] Sepsis is a systemic inflammatory response syndrome caused by infection. It is a critical illness that threatens the safety of children. Clinical treatment is difficult. Sepsis can lead to a variety of complications， and myocardial injury is a more common type， which has a great impact on the myocardial function and prognosis of children. Early detection of sepsis and active treatment can prevent the progression of the disease to sepsis myocardial damage， so early diagnosis and effective treatment are very important. This article reviews the mechanism， diagnosis and clinical progress of myocardial injury in children with sepsis， aiming to improve the clinical efficacy of myocardial injury in children with sepsis.

[Key words] Children； Sepsis； Myocardial injury； Treatment

小儿脓毒症是一种急危重症，感染是该病发生的主要原因[1]，且该病起病突然、病情进展快，会导致患儿多个脏器功能受损。心功能障碍、心力衰竭及心律失常等心血管系统病变是小儿脓毒症的常见并发症，会导致心肌细胞损伤。心功能状态同全身脏器功能之间存在紧密的联系，心肌功能严重受损会降低心肌收缩力和冠状动脉低灌注[2]，导致全身多个脏器灌注不良，因此早期诊治小儿脓毒症心肌损伤具有重要意义。本文概括了小儿脓毒症心肌损伤的机制和诊断方法，对小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗研究进展进行综述，如下。

1 小儿脓毒症心肌损伤机制

1.1 小儿脓毒症心肌损伤同免疫反应异常的关系

机体正常的免疫反应可对微生物及异物的侵入进行防御，促使生命系统内环境维持稳定。脓毒症会导致患儿免疫系统出现异常激活、过度活化等情况，从而导致心肌损伤。

1.1.1 免疫细胞趋化和浸润当引起脓毒症的病原体入侵患儿机体时，免疫系统应答速度快，免疫反应会随着病情的加重而加剧[3]，促使炎症介质表达，激活患儿机体神经-内分泌-免疫调节系统，进而损伤心肌细胞。病原体进入心肌细胞会触发心肌细胞炎症反应，激活补体系统，促使大量炎症介质形成并释放，炎症介质的大量聚集和释放会增加心肌细胞的损伤。

1.1.2 TOLL样受体表达增多 TOLL样受体可对不同病原体的相关分子模式进行识别，促使免疫应答快速激发。小儿脓毒症发生后，病原体会结合免疫细胞表面复合体，经内毒素信号向心肌细胞传导，释放炎症因子，进而出现心肌损伤。

1.1.3 促炎细胞因子所致损伤促炎细胞因子主要包括促炎因子、抗炎因子，干扰素（IFN）-γ、肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-2、IL-6、IL-8、IL-12等是常见的促炎因子，IL-4、IL-10、IL-13、IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）等为主要的抗炎因子。两种炎症因子与炎症的发生、发展、结局存在密切关系。脓毒症患儿体内产生的多种细胞因子会导致心肌损伤，引起心功能障碍。

1.1.4 心肌细胞凋亡病原微生物侵入儿童机体引起感染后，会对细胞凋亡过程进行抑制，免疫细胞的杀伤作用减轻，导致感染加重；另外会导致系列损伤性反应发生。小儿脓毒症心肌损伤主要是通过外源性和内源性凋亡级联反应两条信号机制实现的，Fas配体结合细胞表面死亡受体，促使Caspase-3、Caspase-8过度活化，导致细胞凋亡；应激出现时，线粒体的释放会增加促凋亡因子的表達，引起DNA断裂，心肌细胞出现损伤或凋亡。

1.2 小儿脓毒症心肌损伤与细胞代谢异常的关系

小儿脓毒症心肌损伤会出现代谢紊乱情况，氮化及氧化应激、能量代谢障碍和细胞内钙超载均会导致心肌细胞损伤。

2 小儿脓毒症心肌损伤的诊断

2.1 血流动力学监测

传统的血流动力学监测技术包括动脉压及中心静脉压监测、血乳酸水平监测、超声心脏功能测定、循环系统压力测定等，新的监测技术随着近年来医疗设备的迅速发展而不断增多，主要包括无创连续超声心输出量监测、近红外光谱分析技术、微创血流动力学连续心排出量监测、Bioz无创血液动力学监测等。另外实时三维超声心动图、定量组织速度成像、速度向量成像技术在诊断脓毒症心肌损伤患儿心功能方面具有明显的优势，其中超声心动图应用较为广泛，具有操作简单、可重复、无创、经济性好等优势[4-5]，可对患儿心功能损害情况进行实时监测，而有创血流动力学监测技术由于存在一定的创伤性和危险性，不太适合应用在小儿脓毒症心肌损伤中，因此临床推荐使用微创血流动力学监测技术。

2.2 心电图及多普勒组织成像监测

心电图可直接反映心肌损伤[6]，但小儿心电图变化较快，特异性缺乏。当脓毒症患儿的心电图持续出现异常，说明心肌受损。

多普勒组织成像是超声心动图中的一项新技术，可对心肌运动速度等指标进行测定[7]，从而对左室舒张功能进行评价，早期发现微小的心室功能障碍，根据心肌损伤的病理特征进行判断。

2.3 心脏生物学标识物监测

心肌生化标志物是临床用于判断心肌损伤的敏感性指标，可对脓毒症患儿的心功能障碍进行精确的探测[8]，可较好地预估预后。用于判断小儿脓毒症心肌损伤的主要心肌生化标志物包括肌酸激酶-同工酶（CK-MB）、B型脑利钠肽（BNP）、降钙素原（PCT）。

3 小儿脓毒症心肌损伤的治疗方法

3.1 西医治疗

3.1.1 正性肌力与血管活性药物小儿脓毒症心肌损伤常用的正性肌力与血管活性药物包括肾上腺素、多巴酚丁胺等，其中肾上腺素可使膿毒症心肌损伤患儿的心输出量和心脏指数提高，有助于患儿正性肌力的提高，改善血压[9-10]，是临床推荐用于治疗该病的首选药物；多巴酚丁胺一般是在患儿心律失常且心输出量低的情况下使用，且能够促进患儿心率和心肌收缩力的增加[11]，对周围血管进行扩张。米力农能够降低炎症因子水平，对炎症介质和细胞因子进行调节，有助于心肌灌注改善，维持血流动力学稳定，但是米力农应用在小儿中的半衰期较长，一般作为临床治疗辅助用药。

3.1.2 激素治疗当脓毒症心肌损伤患儿的血流动力学处于异常情况时，可连续静脉注射氢化可的松200 mg/d进行治疗。临床试验显示，氢化可的松剂量的不同，所造成的疗效存在差异性，如小剂量氢化可的松可使患儿血液中的炎症介质水平显著降低，抑制心肌细胞一氧化氮合成酶的表达，从而防止心肌细胞持续受损。

3.1.3 抗凝治疗针对无抗凝禁忌症的脓毒症心肌损伤患儿，予以低剂量普通肝素、低分子肝素可起到预防深静脉血栓的作用[12]，还可对脓毒症心肌损伤患儿体内炎性介质进行有效的抑制，阻止氧自由基的释放[13]，对补体系统的激活进行抑制，可保护血管内皮细胞，有助于患儿微循环的改善，促使脓毒症患儿的心肌损伤程度减轻，对于患儿预后的改善具有重要意义。

3.1.4 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素的过度激活会损伤心肌，采用血管紧张素受体拮抗剂类药物能够对血管紧张素的过度激活、一氧化氮进行抑制，防止出现心肌组织损伤，对脓毒症心肌损伤患儿的心功能进行改善[14]。

3.1.5 他汀类药物和β受体阻滞剂他汀类药物是一种具有多向性效应的药物，抗炎及抗氧化作用显著，可促进患儿内皮系统功能的改善，有助于脓毒症心肌损伤患儿一氧化氮生物有效性提高及炎症反应减轻，对心脏副交感神经活性、心跳频率进行调节，促进副交感神经张力的恢复。在脓毒症发生后的黄金6 h内为患儿实施阿伐他汀、辛伐他汀等他汀类药物治疗具有显著的效果，对于脓毒症心肌损伤具有显著的防治效果。王常永等[15]在一项研究中发现，采用阿伐他汀为20例脓毒症合并高脂血症伴发心肌损伤的患者进行治疗，能够有效降低患者的心肌肌钙蛋白I、脑钠肽、肌酸激酶-同工酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平，可保护患者的心肌，减少炎症介质对心肌功能的损伤。

β受体阻滞剂应用在早期脓毒症心肌损伤中能够有效保护心肌功能，促使机体高能量代谢、心肌细胞氧化应激损伤减轻。梁福攸等人[16]采用β受体阻滞剂美托洛尔为脓毒症患者进行治疗，可降低患者的血压、心率、心脏指数，改善心肌酶指标，有助于改善患者的心功能和凝血功能，减轻炎症介质，治疗效果高且不良反应少。

3.1.6 其他治疗乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂，可对炎症介质的释放进行抑制，通过将氧自由基清除可使脓毒症心肌损伤程度减轻[17-18]。另外采用左卡尼汀、川芎嗪、别嘌呤醇、甘露醇等抗氧化应激药物和抗细胞凋亡药物能够使患儿的心肌损伤范围缩小，有助于缺血心肌脂质过氧化程度和心肌功能的改善[19]，降低心律失常发生率，对脓毒症心肌损伤患儿体内氧化应激状态、细胞凋亡进行抑制，保护心肌细胞[20]。

3.2 中医治疗

中医治疗脓毒症心肌损伤遵循“三证三法”的治疗原则，应祛瘀活血、清热解表、益气根据毒血证、瘀血证、急性虚证的临床表现，分别采用相应的治疗方法。

3.2.1 活血化瘀类药物地黄、红花、丹参、川芎等药物具有抗血小板聚集、活血化瘀等效果[21]，有助于脓毒症心肌损伤患者血液流变学相关指标以及微循环的改善[22]，可溶解纤维蛋白，有助于减轻炎症反应。李旭，陈岩[23]采用血必净注射液治疗脓毒症心肌损伤患者，治疗后的心肌标志物水平显著降低，说明了血必净注射液可保护心肌。

3.2.2 清热解毒类药物采用黄芩、栀子等清热解毒类药物不仅可杀灭多种细菌，且抗病毒作用显著[24]，可降低TNF-α、CK-MB等心肌标志物水平。

3.2.3 益气固脱类药物参附注射液为典型的益气固脱类药物，可使缺血再灌注损伤减轻，对细胞膜钙离子通道进行阻断，在改善患者心肌标志物水平的同时消除炎症反应[25]，促进免疫功能和心肌收缩力提高。

4 小结

目前，小儿脓毒症心肌损伤的诊治标准尚未统一，加上该病的发病机制比较复杂，在早期采用临床监测和诊断技术可为临床治疗方案的制定提供参考依据。采用中医、西医治疗小儿脓毒症心肌损伤各具优势，且中西医结合治疗的效果更加显著，临床应用前景广阔，但由于临床无多中心、大样本的研究，因此应进一步研究小儿脓毒症心肌损伤的发病机制和新的治疗靶点，以促进患儿病情和预后的改善。

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