李洁 刘宝真 徐琳琳 李建志

[摘要] 目的 观察超声造影评价TIPSS支架管的价值。方法 临床资料方便采集该院2017年7月—2018年7月接受TIPSS手术治疗的60例患者，均行超声造影检查，观察TIPSS术后支架管通畅、狭窄及闭塞情况。结果 60例TIPSS术患者经术后超声造影检查，支架管通畅共30例（50.00%）；支架管轻微狭窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狭窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狭窄6例（10.00%），其中门脉段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管闭塞3例（5.00%）。 结论 TIPSS术患者术后实施超声造影监测，能显示支架管功能状态，判断狭窄程度及闭塞状况。

[关键词] TIPSS；支架；超声；超声造影

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0010-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating TIPSS stents. Methods Convenient select clinical data were collected from 60 patients who underwent TIPSS surgery from July 2017 to July 2018 in our hospital. All patients underwent contrast-enhanced ultrasonography to observe the patency， stenosis and occlusion of the stent after TIPSS. Results 60 patients with TIPSS underwent postoperative contrast-enhanced ultrasonography. The stent tube was patency in 30 cases （50.00%）. The stent tube was slightly narrowed in 12 cases （20.00%）， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 6 cases in the inferior segment （10.00%）； 9 cases （15.00%） with moderate stenosis of the stent tube， including 6 cases （10.00%） in the middle segment and 3 cases （5.00%） in the inferior segment； 6 cases （10.00%） with severe stenosis of the stent tube， including portal vein 3 cases （5.00%） in the segment-middle segment， 3 cases （5.00%） in the middle segment-lower segment， and 3 cases （5.00%） in the stent tube. Conclusion Ultrasonography monitoring can be performed in patients with TIPSS after surgery， which can show the functional status of the stent tube and determine the degree of stenosis and occlusion.

[Key words] TIPSS； Stent； Ultrasound； Contrast ultrasound

經颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS），即手术通路通过颈静脉进入，在肝内肝、门静脉的分支之间建立人工分流通道，置入金属内支架，维持通道顺畅，以减小门静脉高压，预防并控制胃底静脉发生曲张而破裂出血，迅速吸收腹水的一种手术，被广泛运用于肝硬化门脉高压、布加氏综合征、胸腹腔顽固性积液、食管胃底静脉曲张出血等疾病治疗中[1-2]。该院将2017年7月—2018年7月收治的TIPSS手术患者选入研究对象，探究超声造影的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料方便采集该院接受TIPSS手术治疗的60例患者，男患48例，女患12例，年龄35～76岁，平均（54.15±10.21）岁，病程6个月～2年，平均（1.02±0.23）年；疾病类型：食管-胃底静脉曲张破裂出血39例，顽固性腹水15例，Budd-Chiarri综合征6例。该组患者均同意接受超声造影检查，签署知情同意书。

1.2 方法

超声检查仪器为Philips公司生产的EIPQ7超声诊断仪，腹部C5-2纯净波单晶体凸阵探头，探头频率3.5～5.0 MHz。机械指数0.04～0.08；选用诺维造影剂，磷脂包裹的六氟化硫微泡作为造影微小泡，应用前先注射5 mL的0.9%生理盐水，振荡溶解后制成混悬液，诺维造影剂混悬液使用18 G套管针抽取2 mL，经肘静脉注入，再推注5 mL生理盐水。取仰卧位，在肋缘下斜切处放置探头，观察支架管长轴切面，二维超声检查TIPSS术后支架管位置，观察是否脱落；调高彩色多普勒血流标尺，设置适当彩色取样框，观察支架管内血流充盈状态，层流即正常。分别在门脉、中段、下腔段使用频谱多普勒测量血流速度，若局部管腔呈花色湍流，则集中测量此处血速，血速增快提示狭窄，并行超声造影检查疑似狭窄管腔。调至超声造影模式，造影剂注入时开启计时器，观察门脉相，并保存动态实时图像，造影检查支架管内造影剂充盈状态，采集图像分析，统计狭窄率。中度狭窄以上，再行X线造影。

1.3 观察指标

观察该组患者超声造影检查结果。

2 结果

60例TIPSS手术患者经超声造影检查显示：①支架管通畅30例。支架管血流充盈有27例，血速范围97.20～189.70 cm/s，超声造影可见管腔完全充盈；门脉段-中段呈细血流束有1例，血流显示花色，血速正常，约231.30 cm/s，未见充盈欠缺。②支架管轻微狭窄12例，中段、下腔段各6例。12例局部管腔显示花色血流，血速较快，约245.00～268.00 cm/s，管腔前、后壁局部存在细条充盈欠缺，狭窄率约30%～40%。③支架管中度狭窄9例，中段、下腔段各占6例、3例。管腔局部血束显示花色血流，血速增快，约284.90～300.6 cm/s，管腔前、后壁局部均显示充盈欠缺，狭窄率约50～60%。④支架管重度狭窄6例，门脉段-中段、中段-下腔段各占3例。支架管血流充盈差，只显示细束血流，血速难以测量，支架管大段显示充盈欠缺，狭窄率约70%-80%。⑤支架管闭塞3例。支架管无血流信号，完全充盈欠缺。由此可知，在60例TIPSS手术患者中，支架管通畅共30例（50.00%）；支架管轻微狭窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狭窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狭窄6例（10.00%），其中门脉段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管闭塞3例（5.00%）。

3 讨论

TIPSS术后支架管功能障碍在临床极为多见，主要是指TIPSS支架管术后狭窄或闭塞，进而造成减压门静脉系统失败[3]。支架管功能障碍早期多是血栓所致，后期则是由内膜增生引起[4]。对于TIPSS手术，支架管通畅是保证手术效果的基础。因此，术后加强监测TIPSS支架管，既可以评价门静脉高压疾病症状的缓解及手术疗效，还能及早检出支架管异常，以重建、扩张肝内分流道[5]。目前，临床监测TIPSS术后支架管的首选方式是超声检查，但是，二维超声只能观察支架管的位置、形态，无法评价支架管功能状态；彩色多普勒虽然能反映出支架管内血流的充盈状态，显示出局部血流花色、血流束，但易受各种因素干扰，造成不真实的血流显像[6]。另外，多普勒频谱测量支架管的正常血流速度为80～240 cm/s，若血流低于80 cm/s或高于240 cm/s，提示支架管可能狭窄，但因检查角度、呼吸运动会影响多普勒频谱，故血速测量结果存在质疑性。因此，总体来说，超声检查TIPSS支架管功能仍具局限性。

超声造影通过静脉注入造影剂，利用微气泡可以强化散射信号在血液中的强度，更为清晰的显示出血流信号，从而清楚观察到支架管的内外结构、轮廓，显示血流全程充盈状态，观察管腔内是否存在狭窄或充盈欠缺，从而准确的判断支架管通畅状态，在诊断支架管功能上的敏感性、特异性均较高[7-8]。同时，血流经多普勒检查受限时，利用超声造影亦可以判断支架管的通畅状态。为此，该院对收治的TIPSS手术患者术后实施超声造影检查，结果显示：60例TIPSS术患者经术后超声造影检查，支架管通畅共30例（50.00%）；支架管轻微狭窄共12例（20.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段6例（10.00%）；支架管中度狭窄9例（15.00%），其中中段6例（10.00%）、下腔段3例（5.00%）；支架管重度狭窄6例（10.00%），其中门脉段-中段3例（5.00%）、中段-下腔段3例（5.00%）；支架管闭塞3例（5.00%）。这与李加伍等[9]研究结果较为相似，可见，超声造影能有效监测TIPSS术后支架管功能，预测狭窄或闭塞风险，为术后支架管异常处理提供指导依据。支架管无造影剂充盈显示是超声造影判断支架管闭塞的诊断依据。部分患者受角度、深度的干扰，支架管血流信号在彩色多普勒模式下显示不明显，通过注射造影剂后，能良好的填充支架管，从而避免检查结果的假阳性[10]。若支架管超声造影显示局部增强信号变细或欠缺充盈，则提示支架管狭窄。若支架管彩色多普勒未显示血流信号，且造影检查支架管亦无填充造影剂，则能明确判断支架管呈闭塞状态[11]。由此可见，相比于常规超声检查，超声造影的诊断的价值更高。另外，超声造影存在时间分辨率的优势。超声造影可以分析目标定位血管，从而获得时间强度曲线。造影微泡到达脏器、组织的数量、速度，能体现出该部位的血流灌注循环的状态。通过时间强度曲线，计算渡越时间，从而能对TIPSS术后门静脉高压、肝硬化的缓解情况作出判断，间接地反映出TIPSS支架管功能。支架管置入后，明显缩短了造影剂到肝静脉的时间，这是因为本应由门静脉为肝脏提供血液后，再经肝静脉流出的血液，在支架分流作用下，避开肝窦，从支架直接流向肝静脉，故时间缩短，继而缩短渡越门静脉-肝静脉的时间[12]。一旦TIPSS支架管发生障礙，在肝内未出现侧支循环时，肝静脉被门静脉高压压迫，阻碍肝静脉的回流，促使肝静脉血液在肝内蓄积，故而延迟造影剂到达肝静脉的时间。

综上所述，超声造影评价TIPSS支架是彩色多普勒超声的有益补充，对TIPSS支架管具显著的评价效果，能判断支架管是否存在狭窄或闭塞的障碍，指导TIPSS手术治疗，值得推广。

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（收稿日期：2018-12-15）