赵 翅，张晴晴，张培培，田元生

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450003；2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)主要以骶髂、髋关节及脊柱为侵犯点，典型表现以髋、膝关节滑膜炎为多见，在24%～75%以外周关节病变为主的AS患者中， 38%～66%的患者出现髋关节受累，是导致AS患者致残的主要原因[1]。且相关研究证实，髋关节的损害程度明显关系到AS患者的预后[2]。而髋关节滑膜炎是引起髋关节损害的病理基础，若在AS早期积极通过有效控制滑膜炎症，能预防并减缓骨的破环[3]，降低致残率，改善患者的生活质量。2016年11月—2017年12月，笔者在基于柳氮磺吡啶片、美洛昔康片治疗上，采用任督周天灸配合药酒灸治疗强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎疗效较好，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共纳入强直性脊柱炎患者64例，男49例，女15例，均来自河南省中医药研究院疼痛风湿科门诊就诊的强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎患者。其中单侧髋关节受损48例，占75%；双侧髋关节受损16例，占25%。年龄最大57岁，最小11岁，中位数25岁。病程约4个月至20年不等，中位数4年。将符合纳入标准的64例患者随机分为观察组和对照组各32例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国(ACR)1984年AS修订纽约标准[4]：①至少3个月出现持续性下腰痛，活动后疼痛可缓解，休息后无减轻；②腰椎在垂直和水平面上活动受限；③胸廓扩张度减小(小于同龄，同性的正常人)；④具备单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级X线骶髂关节炎，加上①～③中至少1条；⑤MRI均显示单侧或双侧髋关节滑膜肿胀、积液、骨质破坏等异常。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中强直性脊柱炎的寒湿痹阻型。主症：腰骶、髋、脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵遇寒加重，遇热可缓解;次症：四肢各界冷痛，肢体困重;舌脉：舌质淡，苔白或水滑，脉弦滑。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准者；②符合上述中医诊断标准中寒湿痹阻型者；③近1月内未使用其他治疗者；④遵医嘱并自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①骨小梁通过或髋关节强直者；②有严重心、肝、肾功能不良者；③合并有其他风湿性疾病者；④有凝血功能障碍者；⑤脊柱内有肿瘤结核者；⑥处于妊娠或哺乳期的妇女;⑦有严重心理障碍者；⑧有严重代谢异常疾病者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均以柳氮磺胺吡啶片(上海信谊嘉华药业有限公司，国药准字 H31020557，第1周、第2周、第3周各每次服用0.25 g、0.5 g、0.75 g，日3次；后治疗期间同第3周用法用量，饭后服，连续服用4个疗程)、美洛昔康片(苏州中化药品工业有限公司，国药准字 H20030392，7.5 mg，日1次，饭后服，连续服用4个疗程)为基础口服药。

2.2 观察组

药酒的选取：寒湿痹阻型：土鳖虫、全虫各100 g,蜈蚣10条,地龙100 g,天南星、僵蚕、土茯苓各50 g,苍耳子30 g。制作：将药物浸于5斤60°以上白酒中，密封浸泡1个月后，将浸制好的药酒通过滤网过滤后倒入1 500 mL的带龙头的密封罐中。材料：艾绒1斤、生姜3斤、打火机、95%酒精、无菌巾、干毛巾。

具体操作：①将3斤生姜打成碎姜沫，经加热后与40 mL药酒搅拌，待药酒完全渗透姜沫后均匀铺在无菌巾上；②将2/3艾绒均匀铺于姜沫上；③用绳子固定无菌巾两端以便移动，在艾绒上隔段滴入适量95%酒精，用打火机点燃，医者持无菌巾两端，放于患者背部督脉，开始施灸，灸疗过程中若患者出现灼热，即以干毛巾垫覆防止烫伤；④约1 h后，去艾灰，换铺剩余1/3艾绒，操作同③，换灸于患者腹部任脉，每次治疗2 h。

2.3 对照组

材料：普通背部艾灸盒、普通腹部艾灸盒、艾条若干、酒精灯、打火机。具体操作：用打火机点燃酒精灯，将艾条点燃后放入艾盒中，医者将其置于患者背部，先施灸1 h，以患者能耐受的热度为宜，1 h后换腹部艾灸盒操作同上，将艾盒置于患者腹部，继续施灸1 h，每次治疗2 h。

2.4 疗程

两组均1周1次，4次为1个疗程，共计治疗4个疗程后判定疗效。

3 观察指标

3.1 Harris评分

由Harris(1969)提出的一套新的数值评分系统，用于各种髋关节疾患的疗效评价，评分内容包括疼痛、功能、畸形及关节活动度4个方面[6]。

3.2 视觉模拟量表(VAS)评分

画一条10 cm长的评分尺，左右两端为0和10，从0开始每隔1 cm依次标注2～9，由患者自行评价，评分越高疼痛程度越重。

3.3 强直性脊柱炎疾病活动评分(ASDAS)

ASDAS=0.121×腰背痛+0.058×晨僵持续时间+0.110×患者总体评价+0.073×外周关节疼痛+0.579×ln(CRP+1)。腰背痛、晨僵时间、总体评价及外周关节疼痛都使用VAS评估[7]。

3.4 强直性脊柱炎功能指数(BASFI)

分10个问题，每个问题0～10分，最高100分，得分越高提示功能越差[8]。

3.5 C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)。

经血液检查测得CRP、ESR数值。

4 疗效评定标准

采用髋关节Harris评分系统，分别在治疗前、4 个疗程结束后测评，根据评分结果将临床疗效分为4级。无效：Harris评分小于30%；好转：Harris评分30%～50%之间；有效：Harris评分51%～75%之间；显效：Harris评分大于75%。

5 统计学处理

6 治疗结果

6.1 两组患者治疗前后各观察指标结果比较

治疗前两组患者的Harris积分、ASDAS、BASFI、CRP、ESR、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组患者的Harris积分均有所增高，其中观察组增高幅度更显著，组间差异显著(P<0.05)，表明任督周天灸与普通艾盒灸相比，前者更能明显改善强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎所致的髋关节疼痛、功能、畸形及关节活动度；两组患者的ASDAS、BASFI、CRP、ESR、VAS均有所降低，其中观察组降低幅度更显著，组间差异显著(P<0.05)，表明任督周天灸与普通艾盒灸相比，前者更能明显减缓强直性脊柱炎的疾病进展，改善关节功能，减轻疼痛，降低致残率，降低炎性因子指标。见表2。

表2 两组患者Harris积分、ASDAS、BASFI、CRP、ESR、VAS评分比较

6.2 两组患者临床疗效比较

治疗后两组患者的症状体征均有所改善，两组相较，观察组临床疗效优于对照组(χ2=0.312，P=0.001)，表明基于柳氮磺吡啶片、美洛昔康片配合任督周天灸或普通艾盒灸治疗强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎的临床疗效中，任督周天灸的疗效优于普通艾盒灸。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (例)

6.3 不良反应

治疗期间观察组出现1例患者恶心，1例患者心率加快，对照组出现1例患者头晕。经对症处理后，两组患者不良反应均消失。

7 讨论

强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎晚期多见功能障碍、关节畸形，是AS致残的最敏感指征[9]，若未能及时诊治致关节软骨骨化，最终只能关节置换[10]。因此，尽早诊断并积极治疗髋关节滑膜炎是诊疗AS至关重要的环节。在中医学中，AS属“骨痹”“肾痹”“大偻”“竹节风”等范畴，对此病最早的形象描述载于《素问·痹论》：“尻以代踵，脊以代头”[11]。《素问·气穴论》有言：“大寒留于谿骨”，《诸病源侯论·虚劳髀枢痛侯》云：“肾虚弱……风冷客于髀枢之间，故痛”,均提及肾虚受风寒所乘发为骨痹。笔者认为,AS发病本于先天禀赋不充，后天失于培肾固精，致使肾亏精损，督脉空虚，风、寒、湿趁虚内袭，痹阻经脉，久后督脉瘀滞、筋骨失濡而发病，侵及髋关节累及髋关节滑膜即引发髋部冷痛，局部肌肉酸软无力。

艾灸是以气味芳香、性温易燃、火力缓和持久之艾叶为材料的温热疗法，取艾火的热力温熨体表穴位达到扶正袪病的目的，正如清代医家吴亦鼎所著《神灸经纶》载:“夫灸取于火,以火性热而至速……走而不守,善入脏腑。取艾之辛香作灶……理气血,治百病,效如反掌”。艾盒灸、隔物灸及火龙灸等是现临床上较常见的用于治疗AS的灸疗法，本研究选取艾盒灸作为对照。

隔姜灸将经络腧穴、艾及生姜巧妙结合，可温肾强督，驱寒除湿。隔姜灸于督脉可提升成骨细胞活性，抑制新骨形成[12]，降低AS患者Ⅰ型胶原交联羟基末端肽和骨钙素水平[13-14]，降低HLA-B27基因的异常表达，降低免疫反应炎性损伤，调整机体免疫，改善AS患者疼痛症状，从而减缓关节畸形，保护改善肢体功能[15]。药酒灸是借助药酒在体表经络腧穴中的渗透作用，达到刺激经络、祛除病邪的一种外治疗法，此法集药酒、灸疗于一体，大幅度提升的普通灸疗的渗透效应，辨证施治，直达病所，对AS患者出现的关节疼痛具有较强的镇痛疗效，可改善机体免疫功能及代谢紊乱情况[16]。

任督周天灸是一种以大量、长时间的艾灸作用于人体小周天的灸疗法，也称铺灸或长蛇灸。小周天即任督二脉，《医学衷中参西录》言：“任督皆通，元气流行，精神健旺，至此可以长生”。任督二脉循行畅通，则百脉通，可振奋阳气，醒脑健神，防病益寿。本灸法与传统艾盒灸相较，着重连通任脉合治从而形成一种独特的灸疗方式。药酒中土鳖虫、全虫、蜈蚣、地龙、僵蚕为血肉有情之物，是虫类通络药物，长于搜剔邪风，通络止痛；天南星祛风散结，可促进炎性物质的渗出，提高垂体肾上腺素而发挥抗炎作用；土茯苓、苍耳子散寒除湿止痛，八药合用以祛寒除湿、通络镇痛为功。任督周天灸与药酒灸相伍，可透肌益骨，祛寒通痹，使经络得通，病邪得除。本研究结果表明,任督周天灸可有效改善强直性脊柱炎性髋关节滑膜炎患者的髋关节、肢体功能及疼痛症状，降低炎性因子，减缓疾病的进程，提高AS患者的生存质量，且疗效肯定，值得临床推广应用。