严冬冬，聂 斌

(1.广州中医药大学，广东 广州 510403；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，简称KOA)又称增生性关节炎或退化性关节炎，是以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限且活动时可伴随有摩擦声为临床表现的中老年人最为常见的多发性退行性骨关节类疾病，此病严重者伴有骨质增生、关节积液、肌肉萎缩，甚至影响患者的日常生活自理能力[1]。随着我国中老年人口迅速增多，KOA的发病率日益升高，而且该病的致残率可高达53%[2]。现代医学对KOA发病机制的研究日益完善，治疗本病的方法更具多样化，但西医治疗内服西药副作用大，疗效不能持久，手术治疗常因费用不菲、诸多禁忌症而令许多患者望而却步。本病中医称之为“膝痹”，其病因病机多为肝肾亏虚、寒湿阻络、湿热蕴结、痰湿滞络、气滞血瘀等致膝部气机不顺、血凝不通而致痹，中医治疗多选择中药内服及外用以补益肝肾、温经散寒、清热化湿、化痰祛湿、理气活血[3]。此外，中医各种针灸疗法以其效速价廉的优势而得到医学界的广泛认可。膝痹不论何种证型，都在很大程度上兼有瘀阻血脉之象[4]，临床上气滞血瘀证也是膝痹的常见证型[5]。因此，寻求一种安全对症、简捷有效的治疗KOA的方法亟待考究。

“膝者，筋之府”，膝关节与经筋的联系尤为密切。经筋理论是中医经络系统的重要组成部分，十二经筋中有六条经筋循行于膝。经筋理论来源于《灵枢·经筋》：“足太阳之筋……上结与膝……其病……跟肿痛，腘挛”“足少阳之筋……结于膝外廉……其病……引膝外转筋，膝不可屈伸”“足阳明之筋……上结于膝外廉……其病……胫转筋，脚跳坚”等。足三阳经筋和足三阴经筋在“腘”“膝”“膝外廉”处都有其对应的结聚点，当膝部经筋由于各种病因导致急性或慢性损伤，会出现疼痛、肿胀、屈伸不利等症状，并在“结”“聚”处有压痛点、条索状结节等。现代研究者认为，经筋相当于西医学所说得筋肉系统，包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带和关节等。KOA从生理、病理和临床特征上看都属于经筋病[6]。通过经筋循行检查以寻找具有阳性体征的筋结点，使用针具松解病灶点，解除筋肉粘连，恢复膝关节的力学平衡，这就是经筋理论治疗KOA的原理。经筋刺血疗法是以经筋理论为指导，运用微针刀放出瘀血并松解膝关节筋结点的方法，可祛除局部淤积的病理产物，疏通经筋、络脉的瘀滞而止痛。笔者对30例气滞血瘀型KOA患者采用经筋刺血疗法治疗取得了确切疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选的60例早中期膝骨性关节炎患者(X线 Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ期)均来自于2017年5月—2018年4月在广东省第二中医院中医综合治疗区、针灸科门诊就诊者，按随机数字表法将纳入的病例分为治疗组和对照组，两组各30例。其中治疗组男13例，女17例；年龄45～78岁，平均(58.73±9.06)岁；病程4～48个月，平均(25.87±10.67)个月。对照组男11例，女19例；年龄43～75岁，平均(59.77±8.03)岁；病程6～60个月，平均(28.53±12.13)个月。两组患者在年龄、性别、病程、Kellgren-Lawrence分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中华医学会骨科学分会2007年版的《骨关节炎诊治指南》[7]膝骨关节炎诊断标准拟定。影像学分级参照Kellgren和Lawrence影像分级方法。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断符合国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中骨痹[8]和气滞血瘀型诊断标准：膝部局部刺痛或胀痛，关节肿胀，甚至畸形，痛处固定或游走不定，夜间痛甚，淡紫舌或明显可见瘀点及瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉细。

1.3 纳入标准

①符合以上中西医诊断标准的KOA患者，影像分学级为Ⅰ～Ⅲ级；②年龄在43～78岁者，男女不限；③意识清楚，一般情况正常，可全程积极配合本研究治疗方案者；④近期未服用相关药品及参与其它疗法者；⑤对本次研究签署相关知情同意书并自愿参与全程者。

1.4 排除标准

①入选前1周有接受本病的其他相关治疗；②曾行与膝关节相关手术或下肢在近6个月内曾行其他外科手术者；③合并其他可致膝关节疼痛、肿胀、畸形的疾病；④有原发或继发重度心、肝、肾功能不全、血液病及精神异常者；⑤对针灸有严重紧张、恐惧心理者；⑦达到手术指征的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用经筋刺血疗法，具体步骤如下。(1)找点：①静态找点：通过经筋循行以点、按、推、循等手法在患膝周围或腓肠肌附近寻找阿是穴，即明显的条索状结节压痛点，每次操作选点约3～4处;②动态找点：若患膝处于静止状态未发现其明显压痛点时，可令患膝缓慢活动，如做屈曲、外伸、内收或外旋等动作，在此过程中若患膝作痛甚至不能继续活动时再触按痛处以探寻。(2)刺入：以75%乙醇棉签常规消毒筋结点处的皮肤，两手分为押手和刺手，施术时相配合。采用北京华夏针刀医疗器械厂生产的4 mm×0.4 mm微针刀，筋结点处须由左手拇、食指指切固定，同时以右手拇、食、中指协同夹持针柄，按天人地三才由浅入深，逐层刺入：先快速破皮刺入皮下(天部)，然后直透浅筋膜(人部)，再深入深筋膜到骨(地部)。(3)施术：微针刀刺向筋结点的方向及深度，使用切割、拨离和挑刺等手法，松解筋结点处的“筋、肉”粘连、痉挛。对在骨附近的筋结点，如《内经》十二刺中的输刺，深刺至“骨骼”。此外，施术过程中可令患侧膝关节配合屈伸活动，以顺势进行纵向切割，横向剥离，并配合拉伸“筋、肉”。(4)放血：手法操作结束后出针，不堵住针孔，而挤压针孔周围使瘀血排出数滴，血液应当是色暗红质偏稠，随后变清，最后用消毒棉球按压针孔止血，减轻“筋、肉”内压力和张力。

2.2 对照组

采用普通针刺治疗。选穴：于患膝四周触按寻找压痛点(阿是穴)，选取最痛处5～6穴为主穴，配穴:膝眼、梁丘、阳陵泉及膝阳关。操作方法：患者静心平卧，于膝部穴位精确定位后以75%乙醇棉球予医者双手、穴位局部皮肤严格消毒，选取0.30 mm×40 mm的环球牌毫针(标准号苏食监械生产许2001-0030号)，快速直刺进针，缓慢提插捻转，采用平补平泻手法，针刺得气后，留针30 min。

2.3 疗程

以上两组治疗均每周3次，12次为1个疗程，一疗程结束后观察疗效。

3 观察指标

疼痛评价参照视觉模拟评分量表(VAS评分)予以评分。

临床症状改善情况评价则根据Lequesne指数评分[9]，从疼痛或不适、最长步行距离和日常生活功能障碍3大方面的总积分予以评价。

4 疗效评定标准

根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》(1994年版)中关于“骨痹”的疗效标准。治愈：关节活动正常，膝关节疼痛消失，关节活动功能恢复正常，Lequesne指数总积分减少>90%;显效：膝关节疼痛基本消失，无肿胀偶疼痛，行走时无疼痛，不用止痛药可坚持工作，总积分减少>70%～90%;好转：膝关节疼痛减轻，关节活动功能好转，服用止痛药亦能坚持工作，总积分减少≥30%且≤70%;无效：临床症状无明显改善，总积分减少<30%。

总有效率=(治愈+显效+好转例数)/总例数×100%。

5 统计学方法

6 结果

6.1 两组临床疗效比较

治疗后治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为83.33%，治疗组总有效率优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

6.2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者VAS评分与治疗前比较均有所降低，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组明显优于对照组 (P<0.05)，表明经筋刺血疗法对KOA患者的疼痛改善程度明显高于普通针刺。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较分)

6.3 两组治疗前后Lequesne指数积分比较

治疗前两组患者Lequesne指数积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者Lequesne指数积分与治疗前比较均有所降低，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。表明经筋刺血疗法对KOA患者临床症状改善情况明显优于普通针刺。见表4。

表4 两组治疗前后Lequesne指数积分比较分)

7 讨论

KOA属于中医学“痹症”的范畴，又称“膝痹”“历节风”等。南宋著名医家陈言在《三因极一病证方论》中提出：“肝肾脏虚，风湿进袭，流注腿膝，行步艰难”。膝痹多由于肝肾不足或久劳外损或六淫之邪趁虚而入，渐致筋骨失充，邪客于膝，久滞不去，气血凝滞，瘀而不通，经脉痹阻而致病，是瘀阻经络与局部经筋劳损所共同导致的结果[10]。膝痹的致病因素虽有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚等，但最终均可见气滞、血瘀之候。清代王清任在《医林改错》中首次提出“痹有瘀血”论[11]，表明了瘀血是痹证发生发展的病理关键。因此，临床上KOA患者的气滞血瘀证候表现更为常见。治疗上，瘀血既作为病理产物又作为致病因素贯穿于痹证的始终，而因瘀致痛的外在临床症状也如影随形，因此，总的治疗关键在于清除瘀血[12]。现代西医多以口服抗炎止痛药物、手术治疗等为主，药物口服存在胃肠道副作用、易复发等不良反应；手术治疗费用高、风险大，患者更因恐惧心理而难以接受。中医治疗上，历代医家多从“菀陈则除之”的角度论治KOA，现代研究者在经筋理论指导下进行相关治疗取得了良好疗效，这些奠定了经筋刺血疗法治疗气滞血瘀型KOA的理论基石。故中医治疗当以理气活血、化瘀通络为则，以奏通则不痛之效。

经筋刺血疗法是以经筋理论为指导。有研究者发现，在经筋理论指导下进行的针灸、推拿等疗法在改善患膝疼痛、活动功能障碍方面比传统针灸、推拿疗法的疗效更为突出[13]。从笔者前期研究结果可知，以经筋为理论指导的针刺疗法在疏通膝部经筋、络脉的瘀滞方面更具优势[14]。本疗法综合运用了经筋理论、刺血法和微针刀疏通瘀滞等中医特色疗法以达到理气化瘀、舒筋止痛的效果，既具备普通针刺疏经通络之力，又可达到破邪逐瘀之功。肌肉的起止点即膝关节运动的应力点,大多位于足六条经筋在膝部“结”“聚”于某一处的筋结点[15]，而KOA患者疼痛的好发部位大多是经筋病灶点处[16]，“以灶为腧”是治疗经筋病的基本取穴方法，通过经筋循行检查，以触、按、切、循等手法与动态寻找具有明显疼痛点或条索状结节的阳性筋结点，经过调整这些病理性筋结点，能使膝关节生物力学达到平衡状态，改善局部组织代谢，避免关节软骨长期过度磨损，进而减轻和治愈肿、痛、活动障碍等临床症状[17]。

KOA患者的疼痛表现是由于分布于膝关节的经筋组织反复劳损与自我修复形成肌肉痉挛、筋膜粘连和挛缩，致使膝关节局部微血管灌流受阻，引起自由基和炎性致痛因子释放增多,从而刺激痛觉敏感神经而产生，长期的疼痛刺激引起肌肉痉挛，进一步导致膝关节肿胀与功能障碍。现代研究表明，刺血法可使血液中炎症成分的数量(如白细胞)显著降低，从而对病变部位的炎症致痛物质起到良性调节作用[18]。笔者既往研究结果表明，予经筋刺血法治疗关节病变，更能有效缓解疼痛、提高关节活动度、改善生活质量[19]。经筋刺血疗法不完全等同于传统的刺血法，本疗法重在利用经筋理论与刺血法相结合，根据KOA的病理变化，通过使用微针刀松解分离筋结点处的粘连挛缩，切断骨内静脉瘀积，排出瘀血，祛除局部淤积的病理产物，能够改善膝关节循环瘀滞，增加局部供血，改善高黏、高聚、高压和高凝的血流动力学性质，消除炎性致痛物质，起到减轻或消除膝关节疼痛、缓解肌肉痉挛、改善关节生理功能的效果。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”。经筋刺血疗法通过使用微针刀刺激血络，放出瘀血，可使瘀去新生，气机得顺，经脉得通，则痹痛自除。且微针刀的规格接近于毫针，操作安全，避免了施术部位因出血量多而加重损伤，使患者无惧针感。

结合实验研究结果，予经筋刺血法治疗后，两组VAS评分和 Lequesne指数评分差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组的总有效率明显高于对照组，说明经筋刺血法治疗气滞血瘀型膝骨性关节炎的临床疗效优于普通针刺。常规针刺势单力薄，而经筋刺血法是将针刺疏通、放血逐瘀、微针刀松解粘连挛缩三大功效融为一体的中医特色疗法，直取病灶，效捷力强,更有效避免了口服药物的副作用和手术的经济与心理负担。因其安全、简便、效高、成本低、无副作用、疗效持久及可操作性强等特点，在临床上值得进一步广泛运用和推广。