李海馨,曹雪梅,黄达坤,刘红敏,林松俊,皮 敏,崔梦媛

(1.广州中医药大学第四临床医学院,广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000)

抑郁障碍(Major depression disorder，MDD)最常见的精神障碍之一，以心境低落、兴趣减退或精力疲乏为主要的临床特点，严重影响到患者的学习、工作及其社会功能。抑郁障碍存在三高两低的特点，包括高发病率、高复发率、高自杀风险及低识别率、低治疗率。国内流行病学调查显示，抑郁障碍患病率呈上升趋势。上个世纪90年代对国内7个地区精神病流行病学调查显示，心境障碍的时点患病率为0.53%。而在2009年发表在《柳叶刀》的抑郁障碍流行病学调查显示，我国4省心境障碍的月发病率为6.1%，其中抑郁症为2.06%[1]。2014年《nature》上报道了全球抑郁症流行病学情况，全球患病率较高，其中中国的患病率为3.02%，虽然远低于其他国家，但这与中国抑郁症识别方法有关[2]。目前抗抑郁治疗以药物为主，但因其药物依赖性、严重的不良反应及患者耐受性差等原因使患者无法坚持服用，导致初始治疗效果不尽人意[3-4]。针刺治疗效果好、无副作用及不良反应，具有一定优势，且近年来得到一些临床研究证据的支持。“调任通督”针法是广东省名中医杨卓欣教授总结30余年临床经验得出，临床上用于治疗抑郁症或与抑郁相关疾病，疗效显著。在本项目组前期临床研究中，“调任通督”针法可有效改善抑郁症或与抑郁相关疾病(慢性疼痛、中风、面瘫、失眠等)的临床症状，降低汉密尔顿抑郁量表(HAMD)分数，疗效显著。本研究采用“调任通督”针法治疗肝郁脾虚型轻中度抑郁障碍患者30例，并与西药舍曲林口服进行比较观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年6月深圳市中医院脑病心理科、针灸科门诊及住院的肝郁脾虚型轻中度MDD患者60例作为研究对象，所有患者均符合MDD的诊断标准。将所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。纳入研究的患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)[5]，即ICD-10。具体如下：症状标准:(1)典型症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③精力不济或疲劳感。(2)常见症状：①集中注意和注意的能力降低；②自我评估价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。

严重程度:①轻度抑郁：至少2条典型症状+至少2条常见症状；②中度抑郁：至少2条典型症状+至少3条常见症状；③重度抑郁：至少3条典型症状+至少4条常见症状。

1.2.2 中医诊断标准

1.2.2.1 中医郁病诊断标准 参照中国标准出版社《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]:①忧郁不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息。或不思饮食，失眠多梦，易怒善哭等症；②有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史；③经各系统检查和实验室检查可排除器质性疾病；④应与癫病、狂病鉴别。

1.2.2.2 肝郁脾虚证诊断标准 根据2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[7]中抑郁障碍肝郁脾虚证主要表现为：多疑善忧，胸胁胀满，胸闷，善太息，面色萎黄，胃脘胀满，腹痛，腹胀，恶心，肠鸣，大便溏，咽有异物感，舌质淡，舌苔白，脉弦细或弦滑。

1.3 纳入标准

①符合上述西医轻中度抑郁障碍诊断标准及中医辨病辨证标准；②意识清醒，无失语、智能障碍，具备一定的表达能力，并配合治疗和随访；③排除其他精神疾病；④知情同意者。

1.4 排除标准

①精神分裂症，及引起本病症状的器质性疾病及躯体疾病；②合并严重肝肾功能、心脑血管疾病、造血系统疾病者；③有自杀倾向的患者；④妊娠期、哺乳期妇女或未进行避孕的育龄期女性；⑤不配合针刺治疗，药物依从性差者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用“调任通督”针刺法。穴位取百会、神庭、印堂、关元、气海、中脘和太冲。具体操作:患者取平卧位，操作者用安尔碘消毒穴位所在部位，采用环球牌直径0.30 mm×40 mm的毫针针刺。先针中脘、关元、气海，垂直、快速进针，进针13.3～21.33 mm，均匀提插捻转至得气； 次针百会、神庭、印堂，斜刺或平刺，进针13.3 mm，均匀捻转至得气；再针太冲，垂直、快速进针，捻转至得气即止。留针30 min后出针，出针后以消毒棉签按压止血。1周4次，8次为一疗程，共治疗2个疗程。

2.2 对照组

口服盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141)50 mg，每日1次，连服2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 抑郁症状严重程度评估 17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]是目前应用最为广泛的抑郁量表，具有很好的信度和效度，可较为敏感地反应抑郁症状的变化，是治疗学研究的最佳评定工具之一，能较好的反应抑郁障碍的严重程度。按照 Davis JM的划界分, HAMD17项总分超过 24分可能为严重抑郁;超过 17分可能是轻或中度抑郁;7分以下为无抑郁症状[9]。在正式进入观察期前、1个疗程后、治疗结束后各评定1次。

3.1.2 生命质量及社会功能评定 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[10]是世界卫生组织根据不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准以及所关心事情的有关的生存状况的体验而研制的用于测定生存质量的量表的简化版，共26个问题，具有4个领域即生理、心理、社会关系和环境的状况，分数越高表示生存质量越好。在正式进入观察期前、治疗结束后各评定1次。

3.1.3 不良反应 Asberg 抗抑郁药不良反应量表(Rating scale for side effects，SERS)由 Asberg 编制，包括服药后躯体症状、头痛、头晕等症状，以评估抗抑郁药的不良反应。各项目按照无、轻、中、重分4级，评分对应为0～3分。分数越高，不良反应越重。 在治疗结束后评定。

3.2 疗效评定

根据HAMD量表减分率评估疗效,减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分]×100%。痊愈：HAMD减分率≥75%；显效：HAMD减分率≥50%且<75%；有效：HAMD减分率≥25%且<50%；无效：HAMD减分率<25%[11]。

总有效率=(痊愈+显效+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学分析

3.4 结果

3.4.1 两组治疗前后HAMD评分比较 两组患者治疗前HAMD评分比较并无差异(P>0.05)，两组治疗4周后HAMD评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，两组治疗两周时HAMD评分亦较基线下降，观察组较基线比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较(分，

3.4.2 两组治疗后临床疗效比较 经治疗观察组总有效率(93.33%)高于对照组总有效率(80.00%)，差异具统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后疗效对比 [例(%)]

3.4.3 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较 观察组生理领域、心理领域积分在治疗后较基线水平明显升高，差异具统计学意义(P<0.05)；环境领域、社会关系领域治疗后积分较基线水平升高，但比较无统计学意义。对照组心理领域积分治疗后较基线水平明显升高，差异具统计学意义(P<0.05)；其余领域自身前后未产生统计学差异。结果表明,观察组在改善抑郁障碍患者生存质量方面优于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较(分，

3.4.4 两组SERS评分比较 经治后观察组SERS评分(0.50±0.63)较对照组(6.23±2.99)低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组治疗后副作用少于对照组。

4 讨论

抑郁障碍是精神科常见疾病，具有患病率高、复发率高，致残率较高，患者极易发生自杀倾向等特点，且这种精神障碍性疾病有明显的心境低落表现，多有相应的行为与思维改变等[12]。目前抑郁障碍的治疗仍以抗抑郁药为首选，其一线药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)运用广泛，临床疗效显著。但仍存在不良反应、起效慢等现象，影响患者的预后、临床疗效以及依从性[13]。另外几乎所有类型抗抑郁药都有可能发生撤药综合征，约出现于20%抑郁患者[14]。因此寻找一种安全、有效、简便低廉的方案治疗MDD成为目前研究的热点。针刺作为我国中医学治疗疾病的重要手段，近年来研究表明[15-18]，针灸治疗抑郁障碍安全有效，可加快药物起效时间，减少药物副作用，有助于长期持续的促进抗抑郁。但由于缺乏严格循证医学研究，并未被国外抑郁障碍指南所推荐。

古代中国医家并无具体描述抑郁障碍病名，根据其临床表现、体征等可将其归为“郁证”范畴。中医理论认为“郁证”的病机以情志不畅、气机郁滞为主，强调了肝脾气滞[19]、气血不和、心神失养而致脏腑阴阳气血失调在该病形成中的重要作用，其中肝郁脾虚型是“郁证”中医诊断标准中最为常见的一种类型[20-21]。脏腑阴阳气血失调为该病发病之根源，有研究[22]采用调任通督针刺理论治疗中风后抑郁，疗效显著。本研究中运用 “调任通督针法”疏导任督二脉经络，调节营卫，并结合疏肝补脾的辨证取穴，协调、平衡全身阴阳，达到个体化治疗之效。任督二脉皆起于胞中，任脉为“阴脉之海”“总任诸阴”，选取任脉的关元、气海以引气归元，中脘以充后天养先天，三者取之可调理阴经之气血。督脉为“阳脉之海”，百会、神庭、印堂均为循行于督脉分布在头部的重要腧穴，合用加强了督脉调神、升举阳气之功。取任、督二脉之穴以调任通督，协调、平衡一身之阴阳，而达阴平阳秘。太冲为足厥阴肝经之原穴，以调达肝气，促进阴血的旺盛，诸穴合用以共奏荣养气血、调和阴阳、舒畅气机之效。本研究结果说明，“调任通督”针法治疗精神类疾病安全有效。

虽然本研究中“调任通督”针法治疗轻中度抑郁障碍有效性及安全性优于口服药物舍曲林，但仍存在干扰因素：①多数患者对药物存在芥蒂心理，认为其副作用大，有依赖性，即使在观察期间患者依从性良好，但药物的心理安慰作用远低于针刺治疗;②针刺治疗存在留针时间，医患沟通不可避免存在心理疏导作用，且时间较药物组长，而心理治疗亦为抗抑郁治疗的一种手段，治疗上可能存在叠加效果;③抑郁障碍是一种慢性心理疾病，需要长时间的治疗，本研究观察周期不长，抗抑郁药物从服用至起效尚需要一段时间，本研究尚缺乏长期观察随访。以上因素均不可忽视，调任通督针法治疗轻中度抑郁尚需长期大样本随机对照临床试验加以验证。

综上所述，“调任通督”针法治疗肝郁脾虚型轻中度抑郁障碍安全、有效，能更好的改善生活质量，且副作用远低于舍曲林，值得临床推广使用。